Приложение 8. Заявление о согласии на обработку персональных данных и запрос информации и документов

Приложение 8
к административномурегламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Адресная материальная
помощь малообеспеченным
категориям населения,
имеющим среднедушевой
доход ниже величины
прожиточного минимума"

Форма

                              Начальнику ________________управления

                              социальной защиты населения

                              Администрации города Челябинска

                              ______________________________________

                              от гр.________________________________

                              _____________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                              зарегистрированной(ого) по адресу: ___

                              ______________________________________

                              _____________________________________,

                              (почтовый индекс, наименование города,

                              улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                              место фактического проживания ________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              _____________________________________,

                              (почтовый индекс, наименование города,

                              улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                             Заявление

от ________________________________________________________________

проживающего по адресу:____________________________________________

___________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ________ серия _________________

номер _______________________________________выдан ________________

и членов моей семьи: 1.____________________________________________

                           (указываются фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заявление о согласии на обработку персональных  данных    и  запрос

                   информации и документов

При рассмотрении   настоящего   заявления   даю   (даем)   согласие

Администрации города Челябинска, в соответствии     со  статьей   9

Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных"

на  автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации, обработку моих (наших)   персональных   данных   (на

совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")  и  проверку

представленных мною (нами) сведений, а также получение документов и

информации по   межведомственному    запросу   в   соответствии   с

Федеральным законом   от  27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",  необходимых

для      рассмотрения   вопроса   оказания    материальной   помощи

малообеспеченным категориям населения, имеющим среднедушевой  доход

ниже величины прожиточного минимума

Согласие на обработку персональных данных дается   на   период   до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

 содержащих указанную информацию, определяемых  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

"___" ____________20___ г.

__________________________________

Заявление подписывается заявителем за себя лично  и  членами  семьи

заявителя <*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

<*> в случае если заявитель (член   его  семьи)   не  может   лично

присутствовать при подаче     заявления,   его   подпись   подлежит

нотариальному удостоверению.