Приложение 2. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение 2
к административномурегламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Адресная материальная
помощь малообеспеченным
категориям населения,
имеющим среднедушевой
доход ниже величины
прожиточного минимума"

                          Начальнику __________________управления

                          социальной защиты населения Администрации

                          города Челябинска

                          от гр.____________________________________

                          ________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                          зарегистрированной(ого) по адресу: ______

                          _________________________________________

                          ________________________________________,

                           (почтовый индекс, наименование города,

                           улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                          электронный адрес _______________________,

                          телефон _________________________________,

                          категория ________________________________

                             Заявление

Прошу  оказать  материальную помощь ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу материальную помощь:

1) перечислить в банк ____________________________________________,

  (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N ________________________________________________________;

2) выплатить через кассу ______________управления социальной защиты

населения Администрации города Челябинска.

Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.  Предупрежден(а)   об

ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов   с

заведомо неверными сведениями, влияющими     на   право   получения

материальной помощи. Против проверки предоставленных мной  сведений

и посещения семьи   представителями   органов   социальной   защиты

населения Администрации города Челябинска не возражаю. Даю согласие

на обработку   персональных  данных  , необходимых   для   оказания

материальной помощи.

"____" ________ 20__ г.           _____________________

                                 (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист _______________ ______________________________________

               (подпись)               (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы от ______________________________________ на

оказание материальной помощи приняты _____________________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано за N _________.

Специалист _______________________________________________________

               (подпись)                (фамилия, инициалы)