Приложение 3. Заявление о выдаче справки о состоянии учета в сводном списке граждан, имеющих право на бесплатное предоставление земельного участка в собственность для индивидуального жилищного строительства, по городу Челябинску

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
о состоянии учета граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма, на предоставление
социальной выплаты в рамках подпрограмм
"Развитие системы ипотечного жилищного
кредитования", "Ипотечное кредитование
молодых учителей в Челябинской области",
на бесплатное предоставление земельного
участка в собственность для индивидуального
жилищного строительства в рамках
реализации Закона Челябинской области "О
бесплатном предоставлении земельных
участков в собственность граждан для
индивидуального жилищного строительства
или ведения личного подсобного хозяйства с
возведением жилого дома на приусадебном
земельном участке на территории
Челябинской области"

(с изменениями от 19 июня 2017 г.)

                        Главе города Челябинска

                       ____________________________________________

                       от__________________________________________

                        проживающего (ей) по адресу: г. Челябинск,

                       ____________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, контактный телефон)

                            Заявление

Прошу выдать мне__________________________________________________,

паспорт: серия_________N_____________, выданный____________________

_____________________________________________ "_____" ___________г.

справку о состоянии учета в сводном списке граждан, имеющих   право

на бесплатное предоставление земельного участка в собственность для

индивидуального жилищного строительства, по городу Челябинску.

При рассмотрении настоящего заявления даю  согласие   Администрации

города Челябинска в соответствии со  статьями  9,  11  Федерального

закона от 27.07.2006  N   152-ФЗ   "О   персональных   данных"   на

автоматизированную,      а   также   без   использования    средств

автоматизации, обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных   данных   (на   совершение   действий,

предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"), и проверку предоставленных  мной

сведений.

Согласие  на   обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, даю  на  период   до  истечения

сроков  хранения   соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Способ получения документа, подтверждающего принятие   решения   по

результатам предоставления муниципальной услуги  (в  случае  подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ) ________

_____________________________________________________.

(через МФЦ или Комитет - нужное указать)

Приложение:

1) копия паспорта или иного документа,   удостоверяющего   личность

заявителя (всех страниц) на ______л. в 1 экз.;

2) копия      документа,     удостоверяющего   право   (полномочия)

представителя заявителя,  если   с  заявлением   о   предоставлении

муниципальной услуги обращается представитель (указать наименование

и реквизиты) на ______л. в 1 экз.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ФИО_________________________________________________подпись________

Дата__________________________