Приложение 2. Заявление на выдачу справки о состоянии учета

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
о состоянии учета граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма, на предоставление
социальной выплаты в рамках подпрограмм
"Развитие системы ипотечного жилищного
кредитования", "Ипотечное кредитование
молодых учителей в Челябинской области",
на бесплатное предоставление земельного
участка в собственность для индивидуального
жилищного строительства в рамках
реализации Закона Челябинской области "О
бесплатном предоставлении земельных
участков в собственность граждан для
индивидуального жилищного строительства
или ведения личного подсобного хозяйства с
возведением жилого дома на приусадебном
земельном участке на территории
Челябинской области"
(с изменениями от 19 июня 2017 г.)

Форма

                        Главе города Челябинска

                       ____________________________________________

                       от__________________________________________

                        проживающего (ей) по адресу: г. Челябинск,

                       ____________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, контактный телефон)

                            Заявление

Прошу выдать мне__________________________________________________,

паспорт: серия_________N_____________, выданный____________________

_____________________________________________ "_____" ___________г.

справку о состоянии учета:

1) в списке граждан, изъявивших желание на   получение   социальной

выплаты на погашение ипотечного   жилищного   кредита   (займа)   в

планируемом году, по городу Челябинску;

2) в списке молодых учителей,   принятых   на   учет   в   качестве

нуждающихся   в  жилых помещениях,  изъявивших   желание   получить

социальную выплату,  по городу Челябинску (нужное подчеркнуть).

При рассмотрении настоящего заявления даю   согласие  Администрации

города Челябинска в соответствии со статьями  9,   11  Федерального

закона от 27.07.2006  N   152-ФЗ   "О   персональных   данных"   на

автоматизированную,     а     также   без   использования   средств

автоматизации, обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных   данных   (на   совершение   действий,

предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"), и проверку предоставленных  мной

сведений.

Согласие   на  обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, даю  на   период   до истечения

сроков  хранения   соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых  в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Способ получения документа, подтверждающего  принятие  решения   по

результатам предоставления муниципальной услуги  (в  случае  подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ) ________

______________________________________________.

(через МФЦ или Комитет - нужное указать)

Приложение:

1) копия паспорта или иного   документа,   удостоверяющего личность

заявителя (всех страниц) на ______л. в 1 экз.;

2) копия     документа,     удостоверяющего    право   (полномочия)

представителя заявителя,   если   с  заявлением   о  предоставлении

муниципальной услуги обращается представитель (указать наименование

и реквизиты) на ______л. в 1 экз.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ФИО_________________________________________подпись________________

Дата__________________________