Приложение 1. Анкета - запрос для получения архивной справки о стаже по документам Архива ЗГО

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание информационных услуг
на основе архивных документов"

                             Анкета - запрос

                  для получения архивной справки о стаже

                         по документам Архива ЗГО

Фамилия, имя, отчество "*"_______________________________________________

                          _______________________________________________

Год рождения "*"          _______________________________________________

Фамилия в те годы,        _______________________________________________

о которых запрашивается   _______________________________________________

справка "*"               _______________________________________________

Адрес, на который выдать ________________________________________________

справку, телефон "*"     ________________________________________________

Контактный телефон       ________________________________________________

Куда и для какой цели    ________________________________________________

запрашивается справка    ________________________________________________

Сведения, которые нужно  1)за ___________________годы в__________________

отразить в справке "*"   ________________________________________________

о стаже                  приём пр. N_________________ув-е пр. N__________

                        2)за годы________________________________________

                         ________________________________________________

Подпись лица, запрашивающего

справку_____________________ Вх.N_______от________20 г.