Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения в жилое
помещение"

                                         В Администрацию Златоустовского

                                         городского округа

                      Заявление о переводе помещения

от _____________________________________________________________________

   (  указывается  собственник   жилого   (нежилого   помещения),   или

        уполномоченное им лицо)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_

Примечание:

     Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона;

     Для  представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,   имя,

отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая  прилагается  к

заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения переводимого помещения: ________________________________

                                        указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

      Российской Федерации , муниципальное образование , поселение,

_________________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник (и) переводимого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перевести _________________________________________________________

                 ( жилое помещение в нежилое помещение (нежилое помещение

                               в жилое помещение -

_________________________________________________________________________

                              нужное указать)

     без предварительных условий (с проведением  переустройства  и  (или)

перепланировки  в  соответствии   с   прилагаемым   проектом   (проектной

документацией). нужное подчеркнуть

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"______20__г. по

"___"______20__г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с  ______  по  ______

часов в ____________ дни.

     Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с

проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ  к  месту

проведения ремонтно-строительных работ должностных  лиц  органа  местного

самоуправления либо уполномоченного им органа для  проверки  хода  работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

          указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                               на переводимое

_________________________________________________________________________

    помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его  техническим  описанием  (в  случае,

если переводимое помещение является  жилым,  технический  паспорт  такого

помещения);

2) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

3) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект (проектная

документация)  переустройства   и   (или)   перепланировки   переводимого

помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются

для обеспечения использования такого  помещения  в  качестве  жилого  или

нежилого помещения);

4) иные документы ______________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ________ 20 ___г.__________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 20 ___ г.__________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 20 ____г.__________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --

   следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "____"________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "___"___________20___ г.

                                       N_______________________

Расписку получил "____" ____________ 20 г. ____________________

                                          (подпись заявителя)

________________________________________________________________

должность,Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление подпись