Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации города
от 15 июля 2016 г. N 8539-П

Приложение N 5
к Порядку

                           Акт приёма-передачи

  полного восстановления нарушенного благоустройства после производства

            земляных работ на территории города Магнитогорска

от "____"________________ 20___ г.                        г. Магнитогорск

Мы, нижеподписавшиеся:

___________________ - председатель комиссии

 Члены комиссии:

__________________ - заместитель председателя комиссии

__________________ - начальник (уполномоченное лицо) Управления жилищно-

 коммунального хозяйства администрации города

__________________ - начальник (уполномоченное лицо) МБУ "ДСУ"

 г. Магнитогорска

__________________ - представитель управляющей организации

представитель заказчика

_________________________________________________________________________

          (организация, должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Представитель администрации ______________________________района_________

                              (наименование района)

_________________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О.)

сотрудник УООСиЭК________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

представитель____________________________________________________________

                           (организация, должность, Ф.И.О.)

представитель____________________________________________________________

                           (организация, должность, Ф.И.О.)

составили настоящий акт о  том,  что  благоустройство,  нарушенное  после

производства земляных работ по адресу:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ордер N _____________ от _______________ 20__ г. полностью восстановлено.

Общая площадь восстановления составляет: ____________ кв. м, в том числе:

- автомобильные дороги _________________ кв. м; тротуары ________________

кв. м,

- внутриквартальные проезды, хозяйственные проезды, автостоянки ___ кв.м,

- пешеходные дорожки ___________ кв. м; бытовые площадки _________ кв. м,

- малые архитектурные формы _______; бордюры (поребрик) ___________ п. м,

- деревья ________________ шт.; кустарник ____________________ шт.(п.м.),

- газон _____________кв. м.; декоративные ограждения___________шт.(п. м),

- отмостка _____ кв. м.; оборудование детских площадок _______ элементов.

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

1. Председатель комиссии:            ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.

2. Заместитель председателя комиссии ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.

Члены комиссии:

3. Начальник УЖКХ                    ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.

4. Заказчик работ                    ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.

5. Администрация района              ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.

6. УООСиЭК                           ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.

7. МБУ "ДСУ" г. Магнитогорска        ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.

8. Управляющая организация           ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.

9. __________________________        ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.

10. _________________________        ___________ (______________________)

                                      (подпись)            Ф.И.О.