Приложение N 3. Заявление об отзыве заявления и возврате документов о предоставлении информации из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена

Приложение N 3
к административному регламенту

        Форма заявления об отзыве заявления и возврате документов

          о предоставлении информации из федеральной базы данных

             о результатах единого государственного экзамена

                             Начальнику управления образования

                             (руководителю муниципального

                             образовательного учреждения)

                             ____________________________________________

                                           (наименование учреждения)

                             От гр.______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений,

                                   а также статус лица (мать,отец, другое

                                лицо,являющееся законным представителем

                                      несовершеннолетнего)

                             ____________________________________________

                             (сведения  о   документе,   удостоверяющем

                             личность   (вид   документа, удостоверяющего

                             личность, серия и номер документа,  кем

                             выдан  документ, дата его выдачи)

                             зарегистрированной (-ого) по адресу:________

                             ____________________________________________

                              (почтовый индекс, наименование региона,

                               района, города, иного населенного

                              пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                                          квартиры)

                             место фактического проживания_______________

                             ____________________________________________

                              (почтовый индекс, наименование региона,

                               района, города, иного населенного

                               пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                               квартиры)

                             адрес электронной почты_____________________

                             телефон (с указанием кода)__________________

                                Заявление

     Прошу прекратить делопроизводство по заявлению N_________ от________

"____" ________________________ 20_____ г.

 (дата и время подачи заявления)

_____________________ /__________________________________________________

 (подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)