Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешение на использование земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Магнитогорска Челябинской области от 30 августа 2017 г. N 10039-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 30 августа 2017 г.)

      Главе города Магнитогорска ________________________________________

      от ________________________________________________________________

                 (ФИО гражданина, ИП - заявителя наименование и

          организационно-правовая форма юридического лица - заявителя)

      Место нахождения __________________________________________________

                               (для заявителей - юридических лиц)

      ФИО лица, действующего от имени заявителя _________________________

      ___________________________________________________________________

      документ, удостоверяющий личность _________________________________

                    (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

      документ, подтверждающий полномочия представителя _________________

      ___________________________________________________________________

      ИНН ____________________________ ОГРН _____________________________

      КПП _______________________________________________________________

      Почтовый адрес: ___________________________________________________

                       (для направления письменных уведомлений по почте)

      Контактный телефон ________________________________________________

      Адрес электронной почты для связи с заявителем ____________________

                                Заявление

Прошу выдать разрешение на использование:

-  земельного  участка   (без   предоставления   земельного   участка   и

установления сервитута) с кадастровым номером __________________________,

площадью _______кв. м,

расположенного по адресу (имеющего местоположение): _____________________

________________________________________________________________________;

- земель (в случае, если земельный участок не сформирован и  в  отношении

него не осуществлен государственный кадастровый  учет  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  государственном  кадастре   недвижимости")   по

местоположению: _______________________________, площадью ________ кв. м,

в соответствии со схемой границ предполагаемых к использованию земель  на

кадастровом  плане  территории  N ________  от   _________,   выполненной

_______________________________________________________________________;

  (указывается наименование организации, подготовившей данную схему)

-     части     земельного     участка     с     кадастровым      номером

_____________________________________, расположенного по адресу (имеющего

местоположение): _______________________________________________________,

в соответствии со схемой  границ  предполагаемой  к  использованию  части

земельного  участка  на  кадастровом  плане  территории   N ________   от

_________, выполненной _________________________________________________,

      (указывается наименование организации, подготовившей данную схему)

в целях размещения:

_________________________________________________________________________

   (в соответствии с Перечнем, утв. постановлением Правительства РФ от

_________________________________________________________________________

  03.12.2014 N 1300, указать наименование и иные характеристики объекта,

                      предполагаемого к размещению)

________________________________________________________________________.

Разрешение  на  использование  земельного  участка  /  земель   /   части

земельного участка прошу выдать на срок  (срок  использования  земельного

участка, земель или части земельного  участка  не  может  превышать  срок

размещения и эксплуатации объекта): _____________________________.

Сведения   об   объекте,   предполагаемом   для   размещения    (основные

характеристики объекта):

- функциональное назначение _____________________________________________

- состав ________________________________________________________________

- площадь _______________________________________________________________

- протяженность (размеры) _______________________________________________

- материал конструктивных элементов _____________________________________

- мощность ______________________________________________________________

Способ получения решения о выдаче или об отказе в выдаче разрешения:

- лично в многофункциональном центре;

- почтовым отправлением по адресу: _____________________________________.

______________ __________________________ _______________________________

    (дата)         (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя)

Согласен (-на) на обработку персональных данных  (включая  сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных) в целях предоставления муниципальной услуги по выдаче  разрешения

на  использование  земель   или   земельного   участка,   находящихся   в

государственной  или  муниципальной  собственности,  без   предоставления

земельных участков и установления сервитутов в целях размещения объектов.

______________ __________________________ _______________________________

     (дата)       (подпись заявителя)           (Ф.И.О. заявителя)