Приложение 5. Акт сдачи-приемки обратной засыпки траншеи, котлована после производства земляных работ по разрешению (ордеру) на производство земляных работ

Приложение 5
к Правилам производства
земляных работ на территории
Трехгорного городского округа

                                   Акт

  сдачи-приемки обратной засыпки траншеи, котлована после производства

  земляных работ по разрешению (ордеру) на производство земляных работ

                           N _____ от ________

г. Трехгорный                           "____" _______________ _______ г.

Комиссия в составе:

Представитель МКУ "Служба заказчика" ____________________________________

Застройщик ______________________________________________________________

Производитель работ _____________________________________________________

Представитель заинтересованной службы или организации (в  случае  засыпки

траншей на местах пересечения с существующими инженерными коммуникациями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела прием засыпки вскрытых участков _______________________________

                                              (место проведения работ)

материалом ______________________________________________________________

                      (с послойной трамбовкой, без трамбовки)

Обратная засыпка траншеи ________________________________________________

             (соответствует, не соответствует) проекту стандартам, СНиП.

На основании вышеизложенного ____________________________________________

                                    (разрешается, не разрешается)

производство работ по восстановлению нарушенного благоустройства.

Подписи членов комиссии:

Представитель МКУ "Служба заказчика" _____________________ ______________

                                            (Ф.И.О.)        МП (подпись)

Застройщик                           _____________________ ______________

                                            (Ф.И.О.)        МП (подпись)

Производитель работ                  _____________________ ______________

                                            (Ф.И.О.)        МП (подпись)

Представитель заинтересованной

службы (организации)                 ______________________ ______________

                                            (Ф.И.О.)         МП (подпись)