Приложение 6. Акт приема-передачи восстановления нарушенного благоустройства после производства земляных работ

Приложение 6
к Правилам производства
земляных работ на территории
Трехгорного городского округа

                                   Акт

       приема-передачи восстановления нарушенного благоустройства

                    после производства земляных работ

        от "___" ____________________ 20___ г. _________________

Мы, нижеподписавшиеся:

_______________________ - председатель комиссии,

Члены комиссии:

_______________________ -

_______________________ -

_______________________ -

_______________________ -

Представитель заказчика _____________________________________

                             (организация, должность ФИО)

Представитель производителя работ __________________________________

                                     (организация, должность ФИО)

Представитель управляющей организации _______________________________

                                       (организация, должность ФИО)

составили настоящий акт о  том,  что  благоустройство,  нарушенное  после

производства земляных работ по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

ордер N ________ от ________________ 20___ г. полностью восстановлено.

Общая площадь земляных работ составляет: ____________ кв. м, в том числе:

- автомобильные дороги (проезды) _____________ кв. м;

- тротуары _______________ кв. м,

- автостоянки ______________ кв. м,

- бордюры (поребрик) __________________ п. м,

- деревья, кустарники ___________________ шт.

Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

1. Председатель комиссии: ___________ ___________________________

                           (подпись)             Ф.И.О.

2. Члены комиссии: ___________ ___________________________

                    (подпись)            Ф.И.О.

3. ___________ ___________________

    (подпись)        Ф.И.О.

4. ___________ ___________________

    (подпись)        Ф.И.О.

5. ___________ ___________________

    (подпись)        Ф.И.О.

6. Представитель заказчика ___________ ___________________

                            (подпись)        Ф.И.О.

7. Представитель производителя работ ___________ ___________________

                                      (подпись)        Ф.И.О.

8. Представитель организации

(по согласованию) ___________ ___________________

                   (подпись)        Ф.И.О.