Приложение 4. Заявление о продлении ордера

Приложение 4
к Правилам производства
земляных работ на территории
Трехгорного городского округа

                     Главе администрации

                     города Трехгорного

                     от _________________________________________________

                                 (наименование юридического лица,

                     ____________________________________________________

                         ФИО заявителя (заказчика (застройщика) работ)

                     ____________________________________________________

                     ФИО, должность лица, действующего от имени заявителя

                     ____________________________________________________

                             (документ, удостоверяющий личность)

                     ____________________________________________________

                           (серия, номер, орган, выдавший документ)

                     ____________________________________________________

                             (документ, подтверждающий полномочия

                                действовать от имени заявителя)

                     Почтовый адрес:_____________________________________

                     ____________________________________________________

                     ИНН ________________________________________________

                     ОГРН _______________________________________________

                     контактный телефон _________________________________

                                Заявление

Прошу продлить ордер на производство земляных работ N ___________________

от "_____" _______________ 20_____ г. до "_____" _____________ 20_____ г.

Земляные работы не могут быть закончены в установленный срок в связи с:

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

предупрежден о возможном отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

оформления разрешения на производство земляных работ, либо  об  отказе  в

оформлении разрешения на производство земляных работ.

___________________________      __________________       _______________

         (Ф.И.О.)                     (подпись)                (дата)