Приложение 1. Разрешение (ордер) на производство земляных работ

Приложение 1
к Правилам производства
земляных работ на территории
Трехгорного городского округа

 Наименование организации, выдавшей разрешение (ордер) на производство

 земляных работ:_________________________________________________________

 разрешение (ордер) на производство земляных работ от _________N_________

 Застройщику:

 ________________________________________________________________________

          (Наименование организации или Ф.И.О. физического лица)

 Паспорт __________ N ___________

 Выдан __________________________________________________________________

 Местонахождение (юридический адрес) ____________________________________

 Почтовый адрес _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 тел. _______________________

 ИНН (для юридических лиц) ______________________________________________

 разрешается производить, как ответственному лицу, работы на объекте

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 расположенному в _______________ по улице ______________________________

 на участке _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Объем работ __________________________________ (куб. м, пм)

 Начало работ _______________________ Окончание работ ___________________

 Сведения о производителе работ:

 Наименование

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Местонахождение (юридический адрес) ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 Почтовый адрес _________________________________________________________

 ____________________________________________тел. _______________________

 ИНН ___________________ Договор подряда N ________ от __________________

 Лицо, ответственное за производство работ ______________________________

 ________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. должность)

 Сведения  об  организации,   восстанавливающей   благоустройство   после

 производства работ:

 Наименование ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Местонахождение (юридический адрес) ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 Почтовый адрес _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 тел._____________________________

 ИНН ___________________ Договор подряда N __________ от ________________

 Лицо, ответственное за производство работ ______________________________

 ________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. должность)

 Обязуюсь  соблюдать  указанные  условия  и  выполнять  работы    в срок,

 установленный ордером,  с   Правилами  производства  земляных   работ на

 территории Трехгорного городского округа ознакомлен, обязуюсь ознакомить

 с указанными Правилами производителя работ.

 За невыполнение обязательств по настоящему ордеру несу ответственность в

 соответствии с законодательством Российской Федерации.

 Подпись застройщика ____________ _______________________

                     (подпись) МП          (ФИО)

 Начальник МКУ       ____________ _______________________

 "Служба заказчика"  (подпись) МП          (ФИО)

 Ознакомлены:

 Начальник    отдела ____________ _______________________

 ЖКХ,  транспорта  и (подпись) МП          (ФИО)

 связи администрации

 города Трехгорного

 Начальник    отдела ____________ _______________________

 ГИБДД МО МВД России (подпись) МП          (ФИО)

 ЗАТО г. Трехгорный

 Начальник отдела по ____________ _______________________

 градостроительства  (подпись) МП          (ФИО)

 администрации

 города Трехгорного

 Службы, согласование с которыми, определяются в каждом конкретном

 случае:

 Руководитель                              ______________________________

                                                    (подпись) МП

 Руководитель                              ______________________________

                                                    (подпись) МП

 Руководитель                              ______________________________

                                                    (подпись) МП