Приложение 2. Заявка на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 2
к Правилам производства
земляных работ на территории
Трехгорного городского округа

                                                      Главе администрации

                                                       города Трехгорного

                                                        _________________

                                 Заявка

     на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Сведения о застройщике:

Наименование организации или Ф.И.О. физического лица ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт ____________ N _____________ Выдан ______________________________

Местонахождение (юридический адрес ______________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________ тел. ________________

ИНН (для юридических лиц) _______________________________________________

Сведения о производителе работ:

Наименование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________ тел. _____________________

ИНН ___________________ Договор подряда N ____ от _______________________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. должность)

Сведения  об   организации,   восстанавливающей   благоустройство   после

производства работ:

Наименование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: __________________________ тел. _________________________

ИНН _______________________ Договор подряда N ______ от _________________

Прошу выдать разрешение (ордер) на ______________________________________

____________________________________________ по ТУ N ____________________

по адресу: _____________________________________на срок ___________ дней,

расположенному в _______________________по улице ________________________

на участке ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объем выполняемых работ ____________________________________(куб. м, п.м)

с   восстановлением   нарушенного   в   процессе    производства    работ

благоустройства в сроки с "___" ______ 20____ г. по "___" _______  20____

г.

Перечень документов прилагается  (Приложение).

Разрешение  доверяется получить _________________________________________

                                            (должность,  Ф.И.О.)

Дата подачи заявки "____" _____________ 20_______ г.

Застройщик:

______________________   _____________________   ________________________

    (Руководитель)            (подпись) МП               (Ф.И.О.)