Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2
к Положению о признании помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу, утверждённому
решением Собрания депутатов Усть-Катавского
городского округа от 19 июня 2015 г. N 87

                                   Акт

                          обследования помещения

N ____________________________________ __________________________________

                                                   (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

_________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа  исполнительной  власти,

органа  исполнительной  власти  субъекта  Российской  Федерации,   органа

местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашённых экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашённого собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты  заявителя:  ф.и.о.  и  адрес  -  для  физического   лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения_________________________

_________________________________________________________________________

(адрес,  принадлежность  помещения,  кадастровый  номер,  год   ввода   в

эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведённого инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(кем  проведен  контроль  (испытание),  по   каким   показателям,   какие

фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

______________________________________ ____________________________________

         (подпись)                               (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

______________________________________ ____________________________________

         (подпись)                               (ф.и.о.)

______________________________________ ____________________________________

         (подпись)                               (ф.и.о.)

______________________________________ ____________________________________

         (подпись)                               (ф.и.о.)

______________________________________ ____________________________________

         (подпись)                               (ф.и.о.)