Приложение 1. Уведомление о проведении массового мероприятия

Приложение 1
к Положению о порядке организации
и проведения массовых мероприятий
и фейерверков в городе Челябинске

                                 В Администрацию города Челябинска

                                 от _____________________________________

                                       (для юр. лиц, органов местного

                                 ________________________________________

                                 самоуправления, органов государственной

                                 ________________________________________

                                   власти - наименование, для физ. лиц,

                                 ________________________________________

                                индивидуальных предпринимателей - ф.и.о.)

                               Уведомление

                   о проведении массового мероприятия

1. Вид мероприятия ______________________________________________________

2. Организатор массового мероприятия и лицо, ответственное за  проведение

массового мероприятия ___________________________________________________

                        (для юр. лиц, органов местного самоуправления,

                        органов государственной власти - наименование,

_________________________________________________________________________

 ф.и.о. руководителя и ответственного лица; для физ. лиц, индивидуальных

                        предпринимателей - ф.и.о.)

3. Юридический (фактический), почтовый адрес ____________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны __________________________________________________

5. Место проведения массового мероприятия _______________________________

6. Дата проведения, время начала и окончания массового мероприятия ______

_________________________________________________________________________

7. Предполагаемое количество участников массового мероприятия ___________

8. Форма обеспечения на мероприятии:

общественной безопасности и общественного порядка _______________________

организации медицинской помощи __________________________________________

уборки территории _______________________________________________________

пожарной безопасности (при необходимости) _______________________________

технических средств информирования участников ___________________________

9.  Применение  пиротехнических  изделий   (указать:   используются,   не

используются) ___________________________________________________________

10.  Применение  беспилотных  воздушных  средств   (цель   использования,

характеристики, паспорт) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.  Лицо,  ответственное  за  соблюдение  общественной    безопасности и

общественного  порядка, обеспечение медицинской  помощи  при   проведении

массового мероприятия ___________________________________________________

12. Программа мероприятия _______________________________________________

13. Перечень приложений _________________________________________________

                                  _______________  ______________________

                                      подпись        расшифровка подписи

                                           ______________________________

                                                         дата

     Для  организатора  массового  мероприятия,  являющегося   физическим

лицом, лица, ответственного за  соблюдение  общественной  безопасности  и

общественного порядка,  обеспечение  медицинской  помощи  при  проведении

массового мероприятия, являющегося физическим лицом (в случае,  если  они

являются разными физическими лицами):

     Даю свое согласие Администрации города Челябинска (454113, Революции

пл., 2, г. Челябинск) на обработку и использование  персональных  данных,

указанных в настоящем уведомлении в порядке и на  условиях,  определенных

Федеральным   законом   от   27.07.2006    N 152-ФЗ    "О    персональных

данных" __________________ ___________________________

            подпись            расшифровка подписи