Приложение 2. Уведомление о проведении фейерверка

Приложение 2
к Положению о порядке организации
и проведения массовых мероприятий
и фейерверков в городе Челябинске

                                В Администрацию города Челябинска

                                от ______________________________________

                                       (для юр. лиц, органов местного

                                _________________________________________

                                 самоуправления, органов государственной

                                _________________________________________

                                   власти - наименование, для физ. лиц,

                                _________________________________________

                                индивидуальных предпринимателей - ф.и.о.)

                               Уведомление

                         о проведении фейерверка

1. Вид фейерверка _______________________________________________________

2. Организатор фейерверка _______________________________________________

                           (для юр. лиц, органов местного самоуправления,

                           органов государственной власти - наименование,

_________________________________________________________________________

   ф.и.о. руководителя; для физ. лиц, индивидуальных предпринимателей -

                                 ф.и.о.)

3. Устроитель фейерверка ________________________________________________

                                (наименование, ф.и.о. руководителя)

4. Юридический (фактический), почтовый адрес организатора фейерверка ____

_________________________________________________________________________

5. Контактные телефоны организатора фейерверка __________________________

6. Место проведения фейерверка __________________________________________

7. Дата проведения, время начала и окончания фейерверка _________________

_________________________________________________________________________

8. Предполагаемое количество участников фейерверка ______________________

9. Форма обеспечения при проведении фейерверка:

общественной безопасности и общественного порядка _______________________

организации медицинской помощи __________________________________________

уборки территории _______________________________________________________

пожарной безопасности ___________________________________________________

технических средств информирования участников ___________________________

10.  Применение  беспилотных  воздушных  средств  (цель    использования,

характеристики, паспорт) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.  Лицо,  ответственное  за  соблюдение  общественной    безопасности и

общественного  порядка, обеспечение медицинской  помощи  при   проведении

фейерверка ______________________________________________________________

12. Данные об устроителе фейерверка _____________________________________

                 (наименование, юридический (фактический), почтовый адрес

_________________________________________________________________________

 с приложением копии лицензии на право проведения фейерверков, контактный

                                 телефон)

13. Перечень приложений _________________________________________________

                                  _______________  ______________________

                                      подпись       расшифровка подписи

                                           ______________________________

                                                         дата

     Для организатора фейерверка,  являющегося  физическим  лицом,  лица,

ответственного за соблюдение общественной  безопасности  и  общественного

порядка,  обеспечение  медицинской  помощи  при  проведении   фейерверка,

являющегося  физическим  лицом  (в  случае,  если  они  являются  разными

физическими лицами):

     Даю свое согласие Администрации города Челябинска (454113, Революции

пл., 2, г. Челябинск) на обработку и использование  персональных  данных,

указанных в настоящем уведомлении в порядке и на  условиях,  определенных

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

__________________ _____________________

    подпись         расшифровка подписи

Заместитель Главы города по социальному развитию

И.В. Лопаткин