Приложение 5. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) отдельным категориям граждан
(Форма)

         Письменное согласие субъекта персональных данных на        

                     обработку персональных данных                  

Я, ________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ______________ номер ______________________________

кем и когда выдан ________________________________________________,

адрес регистрации:_________________________________________________

___________________________________________________________________

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона от 27 июля 2006

года  N   152-ФЗ   "О   персональных   данных"   даю   согласие

___________________________________________________________________

     (наименование и адрес органа местного самоуправления города

         Челябинска,Избирательной комиссии города Челябинска)

на    автоматизированную,   а   также   без  использования  средств

автоматизации,   обработку   моих  персональных данных (в том числе

специальной  категории   персональных   данных   и   биометрических

персональных  данных),  доплаты  к  пенсии, а именно: на совершение

действий,  предусмотренных пунктом 3) статьи 3  Федерального закона

от   27  июля  2006  года   N  152-ФЗ  "О персональных  данных",  и

представленных в __________________________________________________

__________________________.

    (наименование и адрес органа местного самоуправления города

        Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)

Я подтверждаю,   что  ознакомлен(а) с документами, устанавливающими

порядок обработки персональных данных, а также  с  моими  правами и

обязанностями в этой области.

Об  ответственности   за  предоставление   ложных  и  недостоверных

сведений предупрежден(а).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

письменной форме.

_______________________                    ________________________

        (дата)                               (подпись, расшифровка)