Приложение 6. Письменное согласие субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам

Приложение 6
к Положению о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) отдельным категориям граждан
(Форма)

     Письменное согласие субъекта персональных данных на передачу   

                   персональных данных третьим лицам                

Я, ________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______________ номер _____________________________,

кем и когда выдан,_________________________________________________

________________________________

адрес регистрации: ________________________________________________

___________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", в связи с доплатой  к  пенсии

в __________________________________________________________________

      (наименование и адрес органа местного самоуправления города

       Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)

даю согласие

__________________________________________________________________,

    (наименование и адрес органа местного самоуправления города

       Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)

на передачу моих персональных данных, с целью

___________________________________________________следующим лицам:

___________________________________________________________________

      (Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

___________________________________________________________________

в ____________________________________________________________форме

                    (документальной, электронной)

в течение _________________________________________________________

                  (указать срок действия согласия)

Я также  подтверждаю,  что  ознакомлен  с  возможными последствиями

моего отказа дать письменное согласие на передачу моих персональных

данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

письменной форме.

___________________________       ____________________________

         (дата)                       (подпись, расшифровка)