Приложение 4. Справка о периодах работы, учитываемых при исчислении доплаты к пенсии

Приложение 4
к Положению о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) отдельным категориям граждан
(Форма)

                             Справка                                

   о периодах работы, учитываемых при исчислении доплаты к пенсии   

__________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

замещавшего муниципальную должность _______________________________

                                        (наименование должности)

__________________________________________________________________,

                     (наименование органа)

для назначения доплаты к страховой пенсии

N п/п	N записи в трудовой книжке	Дата (период работы)			Наименование органа местного самоуправления города Челябинска (Избирательная комиссия города Челябинска) и должности	Стаж замещения муниципальной должности, принимаемый для исчисления размера доплаты к пенсии
		год	месяц	число		лет	месяцев	дней
					Всего

Количество сроков полномочий выборного должностного  лица местного

самоуправления   города  Челябинска  (Челябинской  городской  Думы,

Избирательной комиссии города Челябинска)__________________________

Основание: трудовая книжка ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Представитель нанимателя (работодатель) ____________ ______________

                                       (подпись) (инициалы, фамилия)

Место для печати