Приложение 2. Заявление о назначении (приостановлении, возобновлении, прекращении) выплаты доплаты к пенсии

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) отдельным категориям граждан
(Форма)

                     Главе города Челябинска________________________

                                            (инициалы и фамилия) от 

                         ___________________________________________

                                (фамилия, имя отчество заявителя)   

                      ______________________________________________

                   Место работы, должность заявителя ______________ 

                     ______________________________________________ 

                            (место работы, должность заявителя)     

                     Домашний адрес: ______________________________ 

                                        (указать почтовый индекс)   

                     Телефоны: ____________________________________ 

                                         (мобильный или домашний)   

                               ____________________________________ 

                                                (служебный)         

                             Заявление                              

      В соответствии с Законом Челябинской области от 27 марта 2008

года N 245-ЗО "О  гарантиях  осуществления  полномочий   депутата,

члена   выборного  органа   местного    самоуправления,   выборного

должностного лица местного  самоуправления"(Федеральным законом  от

12 июня  2002 года N 67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях  избирательных

прав  и  права на участие в  референдуме    граждан    Российской

Федерации",  решением Челябинской   городской  Думы  от  28.09.2010

N 17/24  "Об утверждении  Положения   об   Избирательной   комиссии

города  Челябинска"),  Уставом   города   Челябинска  и  решением

Челябинской  городской  Думы  от 27.09.2016 N 24/11 "Об утверждении

Положения о порядке  и  условиях выплаты  ежемесячной  доплаты  к

страховой   пенсии по  старости (инвалидности) отдельным категориям

граждан"   прошу назначить (приостановить, возобновить, прекратить)

выплату  мне  доплаты к пенсии.

      Пенсию по ___________________________________________________

                           (указать вид пенсии)

получаю в _________________________________________________________

           (указать полное наименование органа, осуществляющего

                             выплату пенсию)

___________________________________________________________________

 Обязуюсь в семидневный срок уведомить письменно __________________

в следующих случаях:

                                    (наименование кадровой службы)

      1) избрания  или  поступления  на  государственную  должность

Российской  Федерации,   Челябинской   области,   иных    субъектов

Российской  Федерации;  поступления  на  должность  государственной

гражданской службы;

      2) избрания  или поступления  на  муниципальную   должность в

органах   местного   самоуправления;   поступления   на   должность

муниципальной службы;

      3) назначения пенсии  за   выслугу   лет   или   пожизненного

ежемесячного    материального    обеспечения,   установления   иной

ежемесячной доплаты к пенсии  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации, Челябинской области,  нормативными  правовыми

актами органов местного самоуправления;

      4) прекращения гражданства Российской Федерации,  прекращения

гражданства  иностранного государства -  участника  международного

договора   Российской   Федерации,   в   соответствии   с   которым

иностранный гражданин имеет право быть избранным в органы  местного

самоуправления,    приобретения    им  гражданства     иностранного

государства   либо   получения   им   вида  на жительство или иного

документа,    подтверждающего   право   на   постоянное  проживание

гражданина    Российской  Федерации  на   территории   иностранного

государства,  не  являющегося  участником  международного  договора

Российской Федерации, в соответствии с которым гражданин Российской

Федерации,  имеющий  гражданство  иностранного государства,   имеет

право быть избранным в органы местного самоуправления;

      5) в   случае  выезда  на постоянное место жительства, где не

установлен районный коэффициент.

      Доплату к   страховой   пенсии  прошу   перечислять на л/счет

N _____________ в ____________________________________,

либо в почтовое отделение N _________________________.

           (наименование кредитной организации)

"_____" _______________ 20___ г. __________________________________

                                         (подпись заявителя)