Приложение N 2. Заявление о выдаче бесплатного срочного билета на проезд в городском электрическом и автомобильном пассажирском муниципальном транспорте в течение 2016 -2017 учебного года общего пользования

Приложение N 2
к административному регламенту
Образец заявления в предоставлении
муниципальной услуги

                             Начальнику управления социальной защиты

                             населения администрации города Магнитогорска

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                               Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                    ребенка (детей) без сокращений

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес по месту жительства (место регистрации)

                            _____________________________________________

                                          Контактный телефон

                             Заявление

     Прошу  выдать  бесплатный(ые)  срочный(ые)  билет(ы)  на  проезд   в

городском  электрическом  и  автомобильном   пассажирском   муниципальном

транспорте в течение 2016 -2017 учебного года общего пользования  ребенку

(детям):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	N СОШ
1	2	3	4

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь извещать орган социальной защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств, которые могут  повлиять  на  предоставление  муниципальной

услуги.

     Я выражаю свое согласие на обработку  своих  персональных  данных  и

персональных  данных  ребенка  (детей)   управлению   социальной   защиты

населения, осуществляющего предоставление муниципальной услуги,  а  также

для передачи третьим лицам в целях и  объеме,  предоставления  социальной

помощи в виде единовременного социального пособия для подготовки к новому

учебному году на ребенка (детей)

"____"_________20___ г.                    _____________________

                                       (подпись заявителя)

Рег. N _______________ от "_____" ___________20___ г.

Специалист управления            ______________ /______________________/

социальной защиты населения           подпись              ФИО