Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации города
от 27.сентября .2016 N 445-п
Форма

  Заявление о предоставлении субсидии по оплате лизинговых платежей 

    по договору (договорам) лизинга оборудования, заключенному с    

    российскими лизинговыми организациями в целях создания и (или)  

   развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг),  

     включая затраты на монтаж оборудования, за исключением части   

         лизинговых платежей на покрытие дохода лизингодателя       

1. Субъект предпринимательства ____________________________________

                         (наименование субъекта предпринимательства)

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Регистрационный номер в ПФР _______________________________________

СНИЛС (для индивидуального предпринимателя) _______________________

Расчетный счет                 ____________________________________

Наименование банка        _________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________

БИК                     ___________________________________________

Основной вид деятельности, подтвержденный в ФСС

___________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ______________________

___________________________________________________________________

Телефон (______)_______________________ Факс (______)______________

Электронная почта _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________

Сотовый телефон руководителя_______________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера ________________________________________

___________________________________________________________________

Ф.И.О. контактного лица____________________________________________

Сотовый телефон контактного лица___________________________________

2.  Подтверждаю   отнесение    к    субъекту    малого  и  среднего

предпринимательства:

Категория субъекта предпринимательства	Отметка
Микропредприятие
Малое предприятие
Среднее предприятие

Наименование показателя	Наименование подтверждающего документа, формула расчета	Единица измерения	Значение показателя за 3 предшествующих года
			20__ год	20__год	20__год
Выручка (доход)	Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов	тыс. рублей
Средне-списочная численность работников (далее - ССЧ)	Сведения о ССЧ (форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС)	человек

3.  Для   участия   в конкурсе на предоставление субсидии направляю

информацию   о  показателях  финансово-хозяйственной   деятельности

субъекта   предпринимательства  за  ________  год,   предшествующий

году обращения за субсидией:

Наименование показателя	Наименование подтверждающего документа, формула расчета	Единица измерения	Значение показателя
1	2	3	4
Выручка (доход)	Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов	тыс. рублей
Фонд оплаты труда работников (далее - ФОТ)	Форма РСВ-1 ПФР, сумма строк "База для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование" и "Суммы выплат и иных вознаграждений, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов" по каждому тарифу	тыс. рублей
ССЧ	Сведения о ССЧ (форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС)	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника	Расчетный показатель: ФОТ / (ССЧ из формы РСВ-1 ПФР*12 месяцев)	рублей
Создание новых рабочих мест	Расчетный показатель: ССЧ ИФНС за отчетный год - ССЧ ИФНС за год, предшествующий отчетному году	единиц
Объем налоговых отчислений (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего		тыс. рублей
в том числе:
- НДФЛ	Копии документов, подтверждающих сумму фактически уплаченных налогов в бюджеты всех уровней в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году обращения за субсидией (выписки операций по расчету с бюджетом, акт совместной сверки по налогам, сборам, взносам с налоговым органом или его копию, полученную посредством электронного документооборота, заверенную субъектом предпринимательства, банковская выписка из лицевого счета, выписки из системы "Клиент-банк" или копии платежных поручений, квитанций об уплате, заверенные субъектом предпринимательства)	тыс. рублей
- налог на имущество
- ЕНВД, УСН, патент
- налог на прибыль
- транспортный налог
- страховые взносы в ПФР	Форма РСВ-1 ПФР	тыс. рублей
- страховые взносы в ФСС	Форма 4-ФСС	тыс. рублей
Режим налогообложения

4. К заявлению прилагаются:

1) копия  заявления  о  подтверждении  основного вида экономической

деятельности, заверенная субъектом  предпринимательства (с отметкой

органа ФСС)   и (или) копия уведомления о размере страховых взносов

на обязательное  социальное  страхование  от  несчастных случаев на

производстве  и  профессиональных заболеваний плательщика страховых

взносов,  производящего  выплаты  и  иные вознаграждения физическим

лицам, по состоянию  на  последнюю  отчетную  дату текущего года, с

отметкой органа ФСС;

2) копия договора лизинга и графика лизинговых платежей, заверенная

субъектом предпринимательства;

3) копии договора купли-продажи, заключенного лизинговой  компанией

с продавцом имущества, акта приема-передачи имущества,  полученного

лизингополучателем от  лизинговой  компании  по  договору  лизинга,

заверенные субъектом предпринимательства;

4) справка   (акт  сверки)  лизинговой  компании  о  начисленных  и

уплаченных   лизинговых  платежах  или  копии  платежных  поручений

(выписки по расчетному  счету),  подтверждающих  уплату  лизинговых

платежей, заверенные субъектом предпринимательства;

5) технико-экономическое обоснование  приобретения  оборудования  в

целях создания и  (или)  развития  либо  модернизации  производства

товаров (работ, услуг);

6) копии  документов,  подтверждающих  размер  собственных средств,

направленных  на  приобретение  оборудования  в  текущем  и   (или)

предыдущем году (платежных поручений, договоров, счетов, накладных,

счетов-фактур), заверенные субъектом предпринимательства;

7) копии  документов,  подтверждающих сумму  фактически  уплаченных

налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней

в  период  с  1  января  по  31 декабря  года, предшествующего году

обращения за субсидией (выписки операций по расчету с бюджетом, акт

совместной сверки по налогам, сборам, взносам с  налоговым  органом

или его копию, полученную посредством электронного документооборота,

 заверенную субъектом предпринимательства,  банковская  выписка  из

лицевого  счета,  выписки   из  системы   "Клиент-банк"  или  копии

платежных поручений квитанций   об   уплате,   заверенные  субъектом

предпринимательства);

8) копия документа, подтверждающего наличие коллективного договора,

(заключенного  между  работниками   и   работодателем    (субъектом

предпринимательства)  в   лице   их   представителей),   прошедшего

уведомительную регистрацию (форма N 2), при наличии;

9) расчет размера субсидии по форме, приведенной в приложении  1  к

настоящему заявлению;

10) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на

обязательное    пенсионное    страхование,   страховым  взносам  на

обязательное медицинское страхование  (форма РСВ-1 ПФР)   за   год,

предшествующий году обращения за субсидией, с отметкой органа ПФР;

11) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на

обязательное    социальное    страхование   на   случай   временной

нетрудоспособности   и в   связи с материнством и  по обязательному

социальному страхованию от несчастных  случаев  на  производстве  и

профессиональных  заболеваний,  а   также по  расходам  на  выплату

страхового обеспечения (форма 4-ФСС), с отметкой органа ФСС;

12) выписка из Единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей), выданная  не ранее  1 месяца  до

даты подачи заявления об участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
Представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий, заверенная субъектом предпринимательства)
Будет получен Организатором на официальном сайте ФНС

13) справки об отсутствии задолженности по  налоговым  и  страховым

платежам, выданные не ранее 1 месяца  до  даты подачи  заявления об

участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	По налоговым платежам	По страховым платежам в ПФР	По страховым платежам в ФСС
Представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе
Будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

14) копии бухгалтерского баланса и отчета о финансовых результатах

деятельности  субъекта  предпринимательства  (иной  предусмотренной

законодательством    Российской   Федерации   о  налогах  и  сборах

документации, если субъект предпринимательства  не  представляет  в

налоговые органы бухгалтерский баланс) за  2  года,  предшествующие

году обращения за предоставлением субсидии, с  отметкой  налогового

органа:

Вид подачи (получения) документа	Отчетный год	Отметка
Представлен по собственной инициативе субъекта предпринимательства*	20___
	20___
Будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия	20___

* - копии, заверенные субъектом предпринимательства

15) копия формы "Сведения о среднесписочной численности работников"

за  3  года,   предшествующие   году  обращения  за предоставлением

субсидии, с отметкой налогового органа:

Вид подачи (получения) документов	Отчетный год	Отметка
Представлены по собственной инициативе субъекта предпринимательства (с отметкой налогового органа) *	20___
	20___
	20___
Будут получены Организатором по каналам межведомственного взаимодействия	20___

* - копии, заверенные субъектом предпринимательства

5. Подтверждаю свое согласие с условиями и порядком организации  и

проведения конкурса.

6. В случае получения субсидии обязуюсь в срок до 15 февраля  года,

следующего за отчетным, предоставить  в  Комитет  экономики  города

Челябинска   информацию  о    показателях   финансово-хозяйственной

организации за год, в котором получена субсидия, и   подтверждающие

документы.

7. Достоверность представленных сведений гарантирую.

8. Не   возражаю   против   проверки   сведений    и    документов,

предоставленных для участия в конкурсе с целью получения  субсидии,

и  получения  Комитетом  экономики  города  Челябинска  информации,

доступ к которой ограничен законодательством Российской  Федерации,

в порядке и на условиях,  предусмотренных  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных

и муниципальных услуг".

9. Даю согласие Комитету экономики города Челябинска  на  обработку

персональных данных, предоставленных для участия в конкурсе с целью

получения   субсидии,  в соответствии  с  Федеральным  законом   от

27.07.2006   N  152-ФЗ "О  персональных  данных"   (приложение 2  к

настоящему заявлению).

___________________________   _____________   _____________________

  (должность руководителя)     (подпись)       (Ф.И.О. руководителя )

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

Приложение 1
к заявлению о предоставлении
субсидии по оплате лизинговых
платежей по договору
(договорам) лизинга
оборудования, заключенному с
российскими лизинговыми
организациями в целях создания и
(или) развития либо модернизации
производства товаров (работ, услуг),
включая затраты на монтаж
оборудования, за исключением части
лизинговых платежей на покрытие
дохода лизингодателя
Форма

                       Расчет размера субсидии

    по оплате лизинговых платежей по договору (договорам) лизинга   

 оборудования, заключенному с российскими лизинговыми организациями 

  в целях создания и (или) развития либо модернизации производства  

 товаров (работ, услуг), включая затраты на монтаж оборудования, за 

исключением части лизинговых платежей на покрытие дохода            

                          лизингодателя                             

за период с _____________ 20____г.  по ___________________20____ г.

Наименование субъекта предпринимательства _________________________

Договор лизинга   N ____________ от _____________________ 20 ___ г.

Наименование лизинговой компании (лизингодателя) __________________

Наименование приобретаемого имущества _____________________________

___________________________________________________________________

Код ОКОФ________________амортизационная группа_____________________

Сумма договора ______________________________________________рублей

Стоимость приобретаемого имущества __________________________рублей

Сумма фактически произведенных субъектом предпринимательства затрат

на уплату лизинговых платежей в текущем году, без учета  налога  на

добавленную стоимость (далее - затраты за текущий год) ____________

________________________ рублей

70 процентов от затрат за текущий год  _____________________ рублей

Наименование, номер и дата платежных документов	Сумма полного лизингового платежа, рублей	Сумма лизингового платежа без дохода лизингодателя, рублей	Сумма лизингового платежа без дохода лизинго-дателя, без НДС, рублей (гр. 3 / 1,18)	Ключевая ставка Банка России, действовавшая на момент уплаты лизингового платежа, %	3/4 от ключевой ставки Банка России, %	Сумма субсидии, рублей (гр. 4 х гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
Итого

Расчетная  сумма  субсидии,  не  более  70 процентов  от фактически

произведенных   субъектом  предпринимательства  затрат   на  уплату

лизинговых платежей в текущем году, без учета налога на добавленную

стоимость _______________________рублей

_________________________  ___________   __________________________

 (должность руководителя)   (подпись)      (Ф.И.О. руководителя)

Главный бухгалтер    ___________        _________________________

                       (подпись)       (Ф.И.О. главного бухгалтера)

М.П.

Приложение 2
к заявлению о предоставлении
субсидии по оплате
лизинговых платежей по
договору (договорам) лизинга
оборудования, заключенному
с российскими лизинговыми
организациями в целях
создания и (или) развития
либо модернизации
производства товаров (работ,
услуг), включая затраты на
монтаж оборудования, за
исключением части
лизинговых платежей на
покрытие дохода
лизингодателя
Форма

    Согласие  субъекта персональных данных на обработку его         

                        персональных данных                         

 Я,________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _____________номер_________________

кем и когда выдан__________________________________________________

___________________________________________________________________

адрес регистрации__________________________________________________

в  соответствии  со статьей  9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации  города

Челябинска    (454113,    г.   Челябинск,    пл.   Революции, 2) на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку   моих   персональных   данных, предусмотренных  Перечнем

персональных   данных,    и   документов,   содержащих   информацию

персонального  характера,  обрабатываемых  в  Администрации  города

Челябинска,   в   связи   с  предоставлением  муниципальной  услуги

"Предоставление финансовой поддержки субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства",   а   именно    на    совершение    действий,

предусмотренных    пунктом  3   статьи 3   Федерального закона   от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  представленных в

Администрацию города Челябинска.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами Администрации города

Челябинска, устанавливающими порядок обработки персональных данных,

а также с моими правами и обязанностями в этой области.

Об ответственности за   предоставление   ложных   и   недостоверных

сведений предупрежден(а).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва в

письменной форме.

 ___________________________   __________________________

            (дата)                      (подпись)