Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Администрации города
от 27 сентября 2016 N 445-п
Форма

       Заявление о предоставлении субсидии по приобретению          

   оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации 

  производства товаров (работ, услуг), за исключением оборудования, 

предназначенного для осуществления оптовой и розничной торговой     

                           деятельности                             

1. Субъект предпринимательства ____________________________________

                        (наименование субъекта предпринимательства)

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Регистрационный номер в ПФР _______________________________________

СНИЛС (для индивидуального предпринимателя) _______________________

Расчетный счет                 ____________________________________

Наименование банка        _________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________

БИК                      __________________________________________

Основной вид деятельности, подтвержденный в ФСС

___________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ______________________

___________________________________________________________________

Телефон (______)_______________________ Факс (______)______________

Электронная почта _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________

Сотовый телефон руководителя_______________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера ________________________________________

Ф.И.О. контактного лица____________________________________________

Сотовый телефон контактного лица___________________________________

2. Подтверждаю      отнесение    к    субъекту    малого и среднего

предпринимательства:

Категория субъекта предпринимательства	Отметка
Микропредприятие
Малое предприятие
Среднее предприятие

Наименование показателя	Наименование подтверждающего документа, формула расчета	Единица измерения	Значение показателя за 3 предшествующих года
			20__ год	20__год	20__год
Выручка (доход)	Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов	тыс. рублей
Средне-списочная численность работников (далее - ССЧ)	Сведения о ССЧ (форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС)	человек

3. Для  участия   в конкурсе  на  предоставление субсидии направляю

информацию   о  показателях  финансово-хозяйственной   деятельности

субъекта  предпринимательства   за  ________  год,   предшествующий

году обращения за субсидией:

Наименование показателя	Наименование подтверждающего документа, формула расчета	Единица измерения	Значение показателя
1	2	3	4
Выручка (доход)	Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов	тыс. рублей
Фонд оплаты труда работников (далее - ФОТ)	Форма РСВ-1 ПФР, сумма строк "База для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование" и "Суммы выплат и иных вознаграждений, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов" по каждому тарифу	тыс. рублей
ССЧ	Сведения о ССЧ (форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС)	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника	Расчетный показатель: ФОТ / (ССЧ из формы РСВ-1 ПФР*12 месяцев)	рублей
Создание новых рабочих мест	Расчетный показатель: ССЧ ИФНС за отчетный год - ССЧ ИФНС за год, предшествующий отчетному году	единиц
Объем налоговых отчислений (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего		тыс. рублей
в том числе:
- НДФЛ	Копии документов, подтверждающих сумму фактически уплаченных налогов в бюджеты всех уровней в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году обращения за субсидией (выписки операций по расчету с бюджетом, акт совместной сверки по налогам, сборам, взносам с налоговым органом или его копию, полученную посредством электронного документооборота, заверенную субъектом предпринимательства, банковская выписка из лицевого счета, выписки из системы "Клиент-банк" или копии платежных поручений, квитанций об уплате, заверенные субъектом предпринимательства)	тыс. рублей
- налог на имущество
- ЕНВД, УСН, патент
- налог на прибыль
- транспортный налог
- страховые взносы в ПФР	Форма РСВ-1 ПФР	тыс. рублей
- страховые взносы в ФСС	Форма 4-ФСС	тыс. рублей
Режим налогообложения

4. К заявлению прилагаются:

1) копия  заявления  о  подтверждении основного  вида экономической

деятельности, заверенная субъектом предпринимательства  (с отметкой

органа ФСС) и (или) копия уведомления о размере  страховых  взносов

на обязательное социальное  страхование  от  несчастных случаев  на

и   профессиональных   заболеваний  плательщика страховых  взносов,

производящего выплаты и иные вознаграждения физическим  лицам,   по

состоянию на  последнюю  отчетную  дату  текущего года,  с отметкой

органа ФСС;

2) копии   документов ,  подтверждающих  затраты  по приобретению в

собственность оборудования, включая затраты на монтаж оборудования,

создания  и  (или)  развития,  и  (или)  модернизации  производства

товаров:  копии  договоров,  платежных  поручений,   счетов-фактур,

накладных, заверенные субъектом предпринимательства;

3) копии бухгалтерских  документов,  подтверждающих  постановку  на

баланс оборудования, заверенные субъектом предпринимательства;

4) технико-экономическое обоснование  приобретения  оборудования  в

целях создания  и  (или)  развития  либо  модернизации производства

товаров (работ, услуг);

5) копии документов, подтверждающих  размер  собственных   средств,

направленных   на  приобретение  оборудования  в  текущем  и  (или)

предыдущем году (платежных поручений, договоров, счетов, накладных,

счетов-фактур), заверенные субъектом предпринимательства;

6) копия документа, подтверждающего наличие коллективного договора,

(заключенного  между  работниками   и   работодателем    (субъектом

предпринимательства)    в   лице   их   представителей), прошедшего

уведомительную регистрацию (форма N 2), при наличии;

7) копии документов,  подтверждающих  сумму   фактически уплаченных

налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней

в период  с 1  января  по   31 декабря года,   предшествующего году

обращения за субсидией (выписки из системы "Клиент-банк" или копии

платежных поручений,  квитанций  об  уплате,  заверенные  субъектом

предпринимательства);

8) расчет размера субсидии по форме, приведенной  в  приложении 1 к

настоящему заявлению;

9) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам  на

обязательное     пенсионное  страхование,  страховым   взносам   на

обязательное   медицинское  страхование  (форма РСВ-1 ПФР)  за год,

предшествующий году обращения за субсидией, с отметкой органа ПФР;

10) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на

обязательное   социальное  страхование   на   случай   временной

нетрудоспособности и в связи с материнством   и   по   обязательному

социальному страхованию от несчастных  случаев  на  производстве  и

профессиональных  заболеваний,  а  также  по  расходам  на  выплату

страхового обеспечения (форма 4-ФСС), с отметкой органа ФСС ;

11) выписка  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц

(индивидуальных предпринимателей), выданная не ранее  1  месяца  до

даты подачи заявления об участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
Представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий, заверенная субъектом предпринимательства)
Будет получен Организатором на официальном сайте ФНС

12) справки об отсутствии задолженности по  налоговым  и  страховым

платежам, выданные не ранее 1 месяца до даты  подачи  заявления  об

участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	По налоговым платежам	По страховым платежам в ПФР	По страховым платежам в ФСС
Представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе
Будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

13) копии бухгалтерского баланса и отчета о финансовых  результатах

деятельности  субъекта  предпринимательства  (иной  предусмотренной

законодательством   Российской   Федерации   о   налогах  и  сборах

если   субъект предпринимательства не  представляет   в   налоговые

органы   бухгалтерский   баланс)   за   2 года, предшествующие году

обращения за предоставлением субсидии, с отметкой налогового органа:

Вид подачи (получения) документа	Отчетный год	Отметка
Представлен по собственной инициативе субъекта предпринимательства*	20___
	20___
Будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия	20___

* - копии, заверенные субъектом предпринимательства

14) копия формы "Сведения о среднесписочной численности работников"

за 3 года,  предшествующие  году  обращения     за  предоставлением

субсидии, с отметкой налогового органа:

Вид подачи (получения) документов	Отчетный год	Отметка
Представлены по собственной инициативе субъекта предпринимательства (с отметкой налогового органа) *	20___
	20___
	20___
Будут получены Организатором по каналам межведомственного взаимодействия	20___

* - копии, заверенные субъектом предпринимательства

5. Подтверждаю свое согласие с условиями и  порядком организации  и

проведения конкурса.

6. В случае получения субсидии обязуюсь в срок до  15 февраля года,

следующего за отчетным, предоставить  в  Комитет  экономики  города

Челябинска   информацию   о   показателях   финансово-хозяйственной

деятельности организации за год, в котором получена   субсидия,   и

подтверждающие документы.

7. Достоверность представленных сведений гарантирую.

8. Не    возражаю    против    проверки    сведений   и документов,

предоставленных для участия в конкурсе с целью получения  субсидии,

и получения  Комитетом  экономики  города  Челябинска   информации,

доступ к которой ограничен законодательством Российской  Федерации,

в  порядке  и  на  условиях,   предусмотренных Федеральным  законом

от     27.07.2010   N  210-ФЗ   "Об   организации    предоставления

государственных и муниципальных услуг".

9. Даю согласие Комитету экономики города Челябинска  на  обработку

персональных данных, предоставленных для участия в конкурсе с целью

получения   субсидии,   в  соответствии  с Федеральным  законом  от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О персональных  данных"  (приложение  2  к

настоящему заявлению).

__________________________  __________  ___________________________

(должность руководителя)    (подпись)      (Ф.И.О. руководителя )

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

Приложение 1
к заявлению о предоставлении
субсидии по приобретению
оборудования в целях создания и
(или) развития либо
модернизации производства
товаров (работ, услуг), за
исключением оборудования,
предназначенного для
осуществления оптовой и
розничной торговой деятельности
Форма

       Расчет размера субсидии по приобретению оборудования в       

   целях создания и (или) развития либо модернизации производства   

       товаров (работ, услуг), за исключением оборудования,         

      предназначенного для осуществления оптовой и розничной        

                     торговой деятельности                          

за период с ______________ 20___г. по _____________________20___ г.

Наименование субъекта предпринимательства _________________________

Наименование оборудования _________________________________________

___________________________________________________________________

Код ОКОФ________________амортизационная группа_____________________

N и дата договора__________________________________________________

Наименование поставщика ___________________________________________

Наименование, номер и дата платежных документов	Сумма расходов субъекта предпринимательства на приобретение оборудования, без НДС, рублей	Размер субсидии, процентов	Сумма субсидии, (гр. 2 x гр. 3), рублей
1	2	3	4
Итого

______________________________  ___________  ______________________

   (должность руководителя)     (подпись)     (Ф.И.О. руководителя)

Главный бухгалтер     ___________         _________________________

                        (подпись)      (Ф.И.О. главного бухгалтера)

М.П.

Приложение 2
к заявлению о предоставлении
субсидии по приобретению
оборудования в целях
создания и (или) развития
либо
модернизации производства
товаров (работ, услуг), за
исключением оборудования,
предназначенного для
осуществления оптовой и
розничной торговой
деятельности
Форма

    Согласие  субъекта персональных данных на обработку его         

                        персональных данных                         

 Я,________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _____________номер_________________

кем и когда выдан__________________________________________________

___________________________________________________________________

адрес регистрации__________________________________________________

в  соответствии  со статьей  9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации  города

Челябинска    (454113,    г.   Челябинск,    пл.   Революции, 2) на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку   моих   персональных   данных, предусмотренных  Перечнем

персональных   данных,    и   документов,   содержащих   информацию

персонального  характера,  обрабатываемых  в  Администрации  города

Челябинска,   в   связи   с  предоставлением  муниципальной  услуги

"Предоставление финансовой поддержки субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства",   а   именно    на    совершение    действий,

предусмотренных    пунктом  3   статьи 3   Федерального закона   от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  представленных в

Администрацию города Челябинска.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами Администрации города

Челябинска, устанавливающими порядок обработки персональных данных,

а также с моими правами и обязанностями в этой области.

Об ответственности за   предоставление   ложных   и   недостоверных

сведений предупрежден(а).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва в

письменной форме.

 ___________________________   __________________________

            (дата)                      (подпись)