Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами в сфере ОМС Челябинской области

Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами в сфере ОМС Челябинской области

1. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами медицинских организаций Челябинской области, указанных в приложении 2 к Тарифному соглашению, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

2. Отнесение конкретного случая лечения заболевания к соответствующей КСГ осуществляется в соответствии с письмом Минздрава РФ, ФФОМС от 24.12.2015 N 11-9/10/2-7938 / N 8089/21-и:

2.1. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту была выполнена хирургическая операция и/или другие применяемые медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ (далее именуется - хирургическая КСГ) осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг.

Если в рамках одного случая лечения пациенту было применено несколько хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

2.2. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялись хирургические операции и/или не применялись медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ (далее именуется - терапевтическая КСГ) осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10.

В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость хирургической КСГ, к которой был отнесен данный случай на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости терапевтической КСГ, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, то оплата осуществляется по терапевтической КСГ, за исключением случаев лечения, подлежащих отнесению к КСГ 6 "Искусственное прерывание беременности (аборт)". Кроме того, данный подход не применяется для следующих комбинаций терапевтических и хирургических КСГ (то есть при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической КСГ исключается):

Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ			Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги
N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по услуге	КЗ	N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по диагнозу	КЗ
101	Операции на органах полости рта (уровень 1)	0,92	74	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети	0,98

2.3. Формирование отдельных групп, имеющих определенные особенности, осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.

3. Расшифровка терапевтических КСГ в соответствии с кодами диагноза по МКБ-10 и хирургических КСГ в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1664н, а также группировка случаев и учет дополнительных критериев (пол, возрастная категория пациента и др.) произведены на основании письма Минздрава РФ, ФФОМС от 24.12.2015 N 11-9/10/2-7938 / N 8089/21-и, письма ФФОМС от 22.01.2016 N 362/21/3/и.

4. Оплата плановой медицинской помощи, оказанной по ОМС в дневных стационарах производится по КСГ, соответствующей конкретному случаю лечения заболевания на том профиле койки отделения, где была оказана застрахованному лицу медицинская помощь, при условии наличия лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности и объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области.

5. В дневных стационарах ведется установленная учетная и отчетная документация, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации":

5.1. Учетная форма N 007/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";

5.2.Учетная форма N 016/у-02 "Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";

5.3. Учетная форма N 007дс/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";

5.4. Учетная форма N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";

5.5. Отчетная форма N 14-дс "Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения".

6. Длительность лечения в дневных стационарах учитывается следующим образом: от даты поступления пациента в дневной стационар до даты его выбытия, включая выходные дни. При подсчете дней лечения в дневном стационаре день поступления и день выбытия считаются как два дня лечения.

Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи, относящиеся к КСГ 41 "Лекарственная терапия у больных, получающих диализ", где длительность лечения включает только дни проведения процедуры заместительной почечной терапии методом диализа. При этом один законченный случай оказания медицинской помощи с использованием диализа включает в себя фактическое количество пациенто-дней за отчетный период, когда проводились процедуры заместительной почечной терапии методом гемодиализа, перитонеального диализа.

7. Стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ ( ) определяется по следующей формуле:

,

где:

- базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре (средняя стоимость 1 случая лечения в дневном стационаре) с учетом коэффициента дифференциации. Базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре установлена в размере 6 800,00 рублей.

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

- коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации, установлен в разделе III Тарифного соглашения.

Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи:

- относящиеся к КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение", где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

,

где:

- поправочный коэффициент оплаты КСГ

Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:

ПК = КСЛП,

где:

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.

- с проведением процедур диализа, где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ ( ) определяется по следующей формуле:

,

где:

- тариф на оплату процедур диализа (услуг, дней обмена);

- количество фактически выполненных процедур диализа;

- дополнительный тариф на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, рассчитанный для k-ой медицинской организации и применяемый к стоимости услуг гемодиализа

,

- сумма финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2016 год, установленная для k-той медицинской организации;

- фактическая сумма средств, направленных на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, k-той медицинской организации;

- количество медицинских услуг - процедур экстракорпорального диализа в дневных стационарах, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области на 2016 год;

- фактическое количество медицинских услуг - процедур экстракорпорального диализа в дневных стационарах.

8. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ, рассчитывается как сумма стоимости всех случаев в дневных стационарах:

,

где:

- размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной дневными стационарами медицинской организации, рублей;

- стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ, рублей.

9. Оплата медицинской помощи, оказываемой дневными стационарами, производится:

9.1. В размере 100% стоимости законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ:

9.1.1. по завершению лечения пациента, госпитализированного в соответствии с показаниями к госпитализации, утвержденными нормативно-правовыми актами Челябинской области.

9.1.2. с фактической длительностью госпитализации 3 дня и менее при условии выполнения хирургической операции, являющейся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, а также случаи, относящиеся к КСГ, указанным в таблице, независимо от длительности лечения:

N КСГ	Наименование КСГ (дневной стационар)
3	Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)
4	Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)
5	Экстракорпоральное оплодотворение
6	Искусственное прерывание беременности (аборт)
7	Аборт медикаментозный
13	Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети
14	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети
15	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети
35	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
36	Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина
50	Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые
51	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые
52	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)
53	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2)
54	Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
56	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
57	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
60	Замена речевого процессора
62	Операции на органе зрения (уровень 1)
63	Операции на органе зрения (уровень 2)
71	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
75	Отравления и другие воздействия внешних причин
101	Операции на органах полости рта (уровень 1)

Исключения составляют случаи оказания медицинской помощи, указанные в пунктах 9.3.2 - 9.3.7 настоящей главы.

9.2. В размере 100% стоимости услуг диализа (гемодиализа, перитонеального диализа), оплачиваемых с учетом их фактического количества и применяемых дополнительно к оплате по КСГ 41 "Лекарственная терапия у больных, получающих диализ" в рамках одного случая лечения.

9.3. В размере 40% стоимости законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ:

9.3.1. с фактической длительностью госпитализации 3 дня и менее при условии не выполнения хирургической операции, являющейся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ;

9.3.2. при прерывании курса лечения и (или) обследования в условиях дневного стационара по медицинским показаниям;

9.3.3. при отказе застрахованного лица от лечения и обследования до завершения запланированного курса;

9.3.4. при несоблюдении застрахованным лицом лечебно-охранительного режима;

9.3.5. при осуществлении карантинных мероприятий в медицинской организации по эпидемическим показаниям;

9.3.6. при переводе застрахованного лица в условия круглосуточного стационара, за исключением случаев, обусловленных возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ - 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания;

9.3.7. при переводе застрахованного лица в другую медицинскую организацию в случае отсутствия у нее возможности оказания необходимой пациенту медицинской помощи (в том числе по его желанию).

10. В случае перевода пациента из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации при условии, что заболевания относятся к одному классу МКБ-10 и/или являются следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания оплата осуществляется по КСГ, имеющей наибольший коэффициент относительной затратоемкости. Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи, относящиеся к КСГ 41 "Лекарственная терапия у больных, получающих диализ".

Оплата по двум и более КСГ в период одной госпитализации возможна только в случаях:

- перевода пациента с одного профиля коек на другой, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ - 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

- перевода пациента с одного профиля коек на профиль "Медицинская реабилитация".

Расчет стоимости каждого случая оказания медицинской помощи по КСГ осуществляется в соответствии с пунктом 7.

11. Оплата медицинской помощи с использованием услуг гемодиализа и перитонеального диализа.

11.1. Учитывая установленный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров - за законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневных стационаров принимается один месяц лечения.

11.2. В условиях дневных стационаров оплата случаев оказания медицинской помощи с проведением процедур диализа, включающего различные методы, осуществляется по стоимости услуг диализа с учетом их фактического количества дополнительно к оплате по КСГ 41 "Лекарственная терапия у больных, получающих диализ" в рамках одного случая лечения.

Тариф медицинской услуги диализа включает в себя затраты на лекарственные препараты, в том числе на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа и др.), в соответствии с Приказом Минздрава Челябинской области от 26.08.2015 N 1287.

11.3. Случай лечения с проведением процедур диализа в условиях дневного стационара, предъявленный к оплате одной медицинской организацией, подлежит оплате, в том числе при пересечении сроков лечения случаев оказания медицинской помощи в другой медицинской организации по КСГ для дневных и круглосуточного стационаров.

11.4. Порядок направления пациентов с ХБП5ст, нуждающихся в заместительной почечной терапии, на лечение в отделение (центр) гемодиализа определяется органами исполнительной власти Челябинской области и органами Управления здравоохранения муниципальных образований в пределах их компетенции.

11.5. В целях ведения персонифицированного учета медицинских услуг диализа медицинская организация заполняет на каждого пациента следующие учетные формы:

- карту динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), утвержденной Приказом Минздрава России от 13.08.2002 N 254;

- карту ведения гемодиализа (вкладыш к истории болезни) (приложение 16/1 к Тарифному соглашению);

- диализный журнал пациента для перитонеального диализа (вкладыш в амбулаторную карту пациента) (приложение 16/2 к Тарифному соглашению).

12. Случаи оказа