Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение 1
к Дополнительному соглашению
от 19 апреля 2016 г. N 4/321-ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС
Приложение 1/7
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату медицинской помощи, оказанной
стационарными подразделениями медицинской
организации, финансируемой страховой медицинской организацией
за период с _____________ по ____________
Наименование медицинской организации ____________________
Раздел I
|
Наименование страховой организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания без учета коэффициента курации |
Случай лечения заболевания с учетом коэффициента курации |
Всего, руб. (гр. 14 + гр. 25) |
Кол-во к/дней по уходу |
||||||||||||||||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100 %) |
Случай лечения заболевания (40 %) |
Случай лечения заболевания (20 %) (для КСГ 242.5, 242.6, 242.7, 243.4, 243.5, 243.6, 243.7, 243.8) |
Итого, руб. (гр. 7 + гр. 10 + гр. 13) |
Законченный случай лечения заболевания (100 %) |
Случай лечения заболевания (40 %) |
Случай лечения заболевания (20 %) (для КСГ 242.5, 242.6, 242.7, 243.4, 243.5, 243.6, 243.7, 243.8) |
Итого, руб. (гр. 18 + гр. 21 + гр. 24) |
|||||||||||||||||||
|
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
стоимость случая/койко-дня (без коэффициента курации) |
сумма, руб. (гр. 4 * гр. 6) / (гр. 5 * гр. 6) |
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
сумма, руб. (гр. 8 * гр. 6 * 0,4) / (гр. 9 * гр. 6 * 0,4) |
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
сумма, руб. (гр. 11 * гр. 6 * 0,2) / (гр. 12 * гр. 6 * 0,2) |
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
стоимость случая/койко-дня (без коэффициента курации) |
сумма, руб. (гр. 15 * гр. 17) / (гр. 16 * гр. 17) |
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
сумма, руб. (гр. 19 * гр. 17 * 0,4) / (гр. 20 * гр. 17 * 0,4) |
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
сумма, руб. (гр. 22 * гр. 17 * 0,2) / (гр. 23 * гр. 17 * 0,2) |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
|
1. СМО |
|
Круглосуточный стационар (кроме медицинской реабилитации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по КС (кроме медицинской реабилитации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская реабилитация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
62 |
Нарушения ритма и проводимости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
63 |
Эндокардит, миокардит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинской реабилитации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
...................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по КС (кроме медицинской реабилитации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинской реабилитации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по КС (кроме медицинской реабилитации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по медицинской реабилитации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II
|
Наименование страховой медицинской организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания без учета коэффициента курации |
Случай лечения заболевания с учетом коэффициента курации |
Всего, руб. (гр. 11 + гр. 16 + гр. 17) |
||||||||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100 %) |
Случай лечения заболевания (40 %) |
Итого, руб. (гр. 7 + гр. 10) |
Законченный случай лечения заболевания (100 %) |
||||||||||||||
|
кол-во случаев |
кол-во пациенто-дней |
стоимость случая/пациенто-дня (без коэффициента курации) |
сумма, руб. (гр. 4 * гр. 6) / (гр. 5 * гр. 6) |
кол-во случаев |
кол-во пациенто-дней |
сумма, руб. (гр. 8 * гр. 6 * 0,4) / (гр. 9 * гр. 6 * 0,4) |
кол-во случаев |
кол-во пациенто-дней |
стоимость случая/пациенто-дней (с коэффициентом курации) |
дополнительный тариф опл. проезда к месту леч. и обратно к КСГ 99 "Гемодиализ" |
сумма, руб. (гр. 12 * гр. 14) / (гр. 13 * гр. 14) |
сумма по доп. тарифу, руб. (гр. 12 * гр. 15) |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
1. СМО |
|
Дневной стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
2 |
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
......... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диализная помощь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
99 |
Гемодиализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
Перитонеальный диализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
........................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
........................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III (I + II)
|
Наименование СМО |
Общий объём финансовых средств, руб. |
|
Всего по СМО 1. |
|
|
Всего по СМО 2. |
|
|
........................ |
|
|
Всего по всем СМО |
|
Руководитель медицинской организации _______________________________ Ф.И.О.
(подпись)
Специалист экономической службы ____________________________________ Ф.И.О.
(подпись)
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 28... |