Приложение N 1

ГАРАНТ:

Приложение вступает в силу с 1 августа 2016 г.

Приложение 1
к Дополнительному соглашению
от 22 июня 2016 г. N 6/321-ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

Приложение 1/4
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                                   Счет

                   на оплату скорой медицинской помощи,

                    оказанной медицинской организацией,

                 финансируемой СМО по подушевому нормативу

                   финансирования в сочетании с оплатой

                    за вызов скорой медицинской помощи

                             с проведением ТЛТ

___________________________________________________________________________

                                (наименование территории)

___________________________________________________________________________

   (наименование станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения

                             скорой медицинской помощи)

за период с _________________________ по __________________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________________

Численность обслуживаемого населения ______________________________ человек

Размер подушевого норматива финансирования _________________________ рублей

Сумма средств по подушевому финансированию _________________________ рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением ТЛТ ____________ рублей

Итого по скорой медицинской помощи, в рублях ______________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ______________________ ____________________________

                               (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________________ __________________________________

                       (подпись)                 (расшифровка подписи)

Принято к оплате, в рублях ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации _______________________ ___________________________

                               (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер __________________________ ______________________________

                             (подпись)              (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ____ от __________

Лицензия N _____________ срок действия с _______________ по _______________