Приложение N 2

ГАРАНТ:

Приложение вступает в силу с 1 августа 2016 г.

Приложение 2
к Дополнительному соглашению
от 22 июня 2016 г. N 6/321-ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

Приложение 1/11
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                     Расчетная ведомость

            на оплату скорой медицинской помощи

     за период с __________________ по _______________

     Наименование медицинской организации _______________

			Раздел I
Наименование СМО	Численность обслуживаемого населения, чел.	Подушевой норматив финансирования, руб.	Сумма подушевого финансирования, руб. (гр. 2 x гр. 3)
1	2	3	4
По подушевому финансированию
СМО 1
СМО 2
.......
СМО N
Итого по всем СМО

В том числе по объемам оказанной скорой медицинской помощи:

Наименование СМО	Количество вызовов выездных бригад СМП
	Итого по всем выездным бригадам СМП (3 + 4 + 5)	Врачебная выездная бригада СМП	Фельдшерская выездная бригада СМП	Специализ. выездная бригада СМП, итого	В том числе
					Кардиол.	Реанимац.	Невролог.
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
СМО 2
.......
СМО N
Итого по всем СМО

Раздел II

Наименование тарифа	Количество вызовов	Тариф на оплату вызова бригады скорой медицинской помощи, руб.	Сумма, руб. (гр. 2 x гр. 3)
1	2	3	4
По тарифам на вызов бригады скорой медицинской помощи
СМО 1
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение проурокиназы)
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение алтеплазы)
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение тенектеплазы)
Итого по вызовам
СМО 2
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение проурокиназы)
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение алтеплазы)
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение тенектеплазы)
Итого по вызовам
.......
СМО N
Итого по всем СМО
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение проурокиназы)
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение алтеплазы)
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение тенектеплазы)
Итого по медицинской организации

В том числе по объемам оказанной скорой медицинской помощи:

Наименование СМО	Количество вызовов выездных бригад СМП
	Итого по всем выездным бригадам СМП (3 + 4 + 5)	Врачебная выездная бригада СМП	Фельдшерская выездная бригада СМП	Специализ. выездная бригада СМП, итого	В том числе
					Кардиол.	Реанимац.	Невролог.
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
СМО 2
.......
СМО N
Итого по всем СМО

Раздел III (I + II)

Наименование СМО	Сумма, руб.
1	2
СМО 1
СМО 2
...............................................................
СМО N
Итого по скорой медицинской помощи

В том числе по объемам оказанной скорой медицинской помощи:

Наименование СМО	Количество вызовов выездных бригад СМП
	Итого по всем выездным бригадам СМП (3 + 4 + 5)	Врачебная выездная бригада СМП	Фельдшерская выездная бригада СМП	Специализ. выездная бригада СМП, итого	В том числе
					Кардиол.	Реанимац.	Невролог.
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
СМО 2
.......
СМО N
Итого по всем СМО

Руководитель медицинской организации __________________________________ ФИО

                                                 (подпись)

Специалист экономической службы _______________________________________ ФИО

                                                 (подпись)