Приложение N 1/3. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                               Счет

                  на оплату медицинской помощи,

               оказанной стационарными подразделениями

             медицинской организации, финансируемой СМО

___________________________________________________________________

                     (наименование территории)

___________________________________________________________________

            (наименование медицинской организации)

за период с ___________________________ по ________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, в руб.
1	медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
2	высокотехнологичная медицинская помощь
3	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с Cоциально-значимыми# заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека (сверх базовой программы ОМС)
4	медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация соматическая" (сверх базовой программы ОМС)
5	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
5.1	в том числе проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
6	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по стационарной помощи (стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6)
7	Принято к оплате
8	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр. 7 - стр. 8)

Руководитель

медицинской организации _______________ __________________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ________________________________

                     (подпись)         (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации _______________ __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ________________________________

                     (подпись)         (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N __ от ___

Лицензии N ________ срок действия с ___________ по _______________

по _______________________