Приложение N 1/13. Акт сверки расчетов по оплате медицинской помощи, оказанной МО, финансируемой СМО

Приложение 1/13
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                    Акт N ____ от ______________

              сверки расчетов по оплате медицинской помощи,

                   оказанной МО, финансируемой СМО

                  по состоянию на ___________________

_________________________________ _________________________________

                (наименование МО) (наименование СМО)

N п/п	Наименование показателя	по данным МО	по данным СМО
1	Задолженность МО на начало отчетного периода
2	Сумма по счетам на оплату медицинской помощи
2.1	Сумма по подушевому нормативу финансирования МО-Фондодержателя
2.2	Сумма по медицинским услугам, исключенным из подушевого финансирования, включая стоматологическую медицинскую помощь
2.3	Сумма средств за оказанные внешние медицинские услуги МО в части посещений врачей-специалистов
2.4	Сумма средств за внешние медицинские услуги, оказываемые МО с использованием КТ, МРТ
2.5	Сумма средств за оказанную стационарную медицинскую помощь
2.6	Сумма средств за оказанную медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов
2.7	Сумма средств по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи
2.8	Сумма средств за вызов СМП с проведением ТЛТ
2.9	Сумма средств за вызов СМП с проведением медицинской эвакуации (консультации)
3	Сумма средств, удержанная за полученные внешние медицинские услуги
3.1	Сумма средств, удержанная с МО-Фондодержателя за полученные внешние медицинские услуги, в части посещений врачей-специалистов
3.2	Сумма средств, удержанная за медицинские услуги, оказываемые с использованием КТ, МРТ
4	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
4.1	По результатам медико-экономического контроля
4.2	По результатам медико-экономической экспертизы
4.3	По результатам экспертизы качества медицинской помощи
5	Сумма средств, удержанных по результатам принятия территориальными органами Фонда социального страхования решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
6	Сумма средств, возвращенная медицинской организацией
7	Перечисленная сумма средств (стр. 2 - стр. 1 - стр. 3 - стр. 4 - стр. 5 - стр. 6)

Руководитель МО _______________ Руководитель СМО ___________________

Главный бухгалтер МО _______ Главный бухгалтер СМО _________________