Приложение N 1/12. Расчетная ведомость по оплате внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах застрахованным гражданам

Приложение 1/12
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                         Расчетная ведомость

                 по оплате внешних медицинских услуг,

                 проведенных на рентгеновском (шаговом,

             спиральном и мультиспиральном) компьютерном

                  и магнитно-резонансном томографах

                        застрахованным гражданам

за период _________________________________________________________

                                 (месяц, год)

Медицинская организация ___________________________________________

Наименование страховой медицинской организации	Вид исследования	Количество исследований	Тариф, руб.	Сумма, руб.
1	2	3	4	5
МО, направившая пациента
1. СМО
	МРТ без контраста (1 зона)
	МРТ без контраста (расширенное исследование)
	............................
	Итого по исследованиям
2. СМО
	МРТ без контраста (1 зона)
	МРТ без контраста (расширенное исследование)
	............................
	Итого по исследованиям
Итого по всем СМО (по исследованиям)

Руководитель медицинской организации __________________________ ФИО

                                              (подпись)

Специалист экономической службы _______________________________ ФИО

                                              (подпись)