Приложение N 1/8. Расчетная ведомость на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/8
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                                         Расчетная ведомость

                         на оплату высокотехнологичной медицинской помощи,

                               оказанной стационарными подразделениями

                              медицинской организации, финансируемой СМО

                              за период ______________________________

                                              (месяц, год)

Медицинская организация ____________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	N группы ВМП	Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи	Код по МКБ-10	Модель пациента	Вид лечения	Метод	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, руб.	Всего, руб. (гр. 8 x гр. 9)	Количество к/дней по уходу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
СМО 1
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
..........
Итого
СМО 2
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
..........
Итого
Итого по всем СМО
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
..........
Всего по медицинской организации

Главный врач _______________________/_____________________________/

Специалист экономической службы ____________/_____________________/