Приложение N 1/4. Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи с проведением ТЛТ, медицинской эвакуации (консультации)

Приложение 1/4
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                               Счет

                на оплату скорой медицинской помощи,

                 оказанной медицинской организацией,

              финансируемой СМО по подушевому нормативу

                финансирования в сочетании с оплатой

                 за вызов скорой медицинской помощи

                        с проведением ТЛТ,

                 медицинской эвакуации (консультации)

___________________________________________________________________

                      (наименование территории)

___________________________________________________________________

   (наименование станции (подстанции) скорой медицинской помощи,

                 отделения скорой медицинской помощи)

за период с _________________________ по __________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

Численность обслуживаемого населения ______________________ человек

Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования ____

рублей

Сумма средств по подушевому финансированию ________________________

рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением ТЛТ ___________

рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением

медицинской эвакуации (консультации) ______________________ рублей

Итого по скорой медицинской помощи, в рублях ______________________

___________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ______________________ ____________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________________ __________________________

                            (подпись) (расшифровка подписи)

Принято к оплате, в рублях ________________________________________

___________________________________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации _______________________ ___________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер __________________________ ______________________

                              (подпись) (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ___ от ___

Лицензия N ____ срок действия с _______________ по_________________