Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС (утратило силу)
- Приложение N 1/11. Расчетная ведомость на оплату скорой медицинской помощи
Приложение N 1/11. Расчетная ведомость на оплату скорой медицинской помощи
Приложение 1/11
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату скорой медицинской помощи
за период с ___________ по _________________
Наименование медицинской организации _____________________________
Раздел I
|
Наименование СМО |
Численность обслуживаемого населения, чел. |
Дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, руб. |
Сумма подушевого финансирования, руб. (гр. 2 x гр. 3) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
По подушевому финансированию | |||
|
СМО 1 |
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
СМО N |
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
В том числе по объемам оказанной скорой медицинской помощи:
|
Наименование СМО |
Количество вызовов выездных бригад СМП |
||||||
|
Итого по всем выездным бригадам СМП (3 + 4 + 5) |
Врачебная выездная бригада СМП |
Фельдшерская выездная бригада СМП |
Специализ. выездная бригада СМП, итого |
В том числе |
|||
|
Кардиол. |
Реанимац. |
Невролог. |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
СМО 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО N |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II
|
Наименование тарифа |
Количество вызовов |
Тариф на оплату вызова бригады скорой медицинской помощи, руб. |
Сумма, руб. (гр. 2 x гр. 3) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
По тарифам на вызов бригады скорой медицинской помощи | |||
|
СМО 1 |
|
|
|
|
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение проурокиназы) |
|
|
|
|
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение алтеплазы) |
|
|
|
|
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение тенектеплазы) |
|
|
|
|
Итого по вызовам |
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение проурокиназы) |
|
|
|
|
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение алтеплазы) |
|
|
|
|
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение тенектеплазы) |
|
|
|
|
Итого по вызовам |
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
СМО N |
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
|
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение проурокиназы) |
|
|
|
|
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение алтеплазы) |
|
|
|
|
Вызов СМП с проведением ТЛТ (применение тенектеплазы) |
|
|
|
|
Итого по медицинской организации |
|
|
|
В том числе по объемам оказанной скорой медицинской помощи:
|
Наименование СМО |
Количество вызовов выездных бригад СМП |
||||||
|
Итого по всем выездным бригадам СМП (3 + 4 + 5) |
Врачебная выездная бригада СМП |
Фельдшерская выездная бригада СМП |
Специализ. выездная бригада СМП, итого |
В том числе |
|||
|
Кардиол. |
Реанимац. |
Невролог. |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
СМО 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО N |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III
|
Наименование тарифа |
Количество вызовов |
Тариф на оплату вызова бригады скорой медицинской помощи, руб. |
Сумма, руб. (гр. 2 x гр. 3) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
По тарифам на вызов бригады скорой медицинской помощи | |||
|
СМО 1 |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная реанимационная бригада (дети до 1 года) |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная специализированная бригада (дети до 1 года) |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная реанимационная бригада (дети от 1 года до 18 лет, взрослые) |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная специализированная бригада (дети от 1 года до 18 лет, взрослые) |
|
|
|
|
Итого по вызовам |
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная реанимационная бригада (дети до 1 года) |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная специализированная бригада (дети до 1 года) |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная реанимационная бригада (дети от 1 года до 18 лет, взрослые) |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная специализированная бригада (дети от 1 года до 18 лет, взрослые) |
|
|
|
|
Итого по вызовам |
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
СМО N |
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная реанимационная бригада (дети до 1 года) |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная специализированная бригада (дети до 1 года) |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная реанимационная бригада (дети от 1 года до 18 лет, взрослые) |
|
|
|
|
Выездная экстренная консультативная специализированная бригада (дети от 1 года до 18 лет, взрослые) |
|
|
|
|
Итого по медицинской организации |
|
|
|
В том числе по объемам оказанной скорой медицинской помощи:
|
Наименование СМО |
Количество вызовов выездных бригад СМП |
||||||
|
Итого по всем выездным бригадам СМП (3 + 4 + 5) |
Врачебная выездная бригада СМП |
Фельдшерская выездная бригада СМП |
Специализ. выездная бригада СМП, итого |
В том числе |
|||
|
Кардиол. |
Реанимац. |
Невролог. |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
СМО 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО N |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
Раздел IV (I + II + III)
|
Наименование СМО |
Сумма, руб. |
|
1 |
2 |
|
СМО 1 |
|
|
СМО 2 |
|
|
............................................................... |
|
|
СМО N |
|
|
Итого по скорой медицинской помощи |
|
В том числе по объемам оказанной скорой медицинской помощи:
|
Наименование СМО |
Количество вызовов выездных бригад СМП |
||||||
|
Итого по всем выездным бригадам СМП (3 + 4 + 5) |
Врачебная выездная бригада СМП |
Фельдшерская выездная бригада СМП |
Специализ. выездная бригада СМП, итого |
В том числе |
|||
|
Кардиол. |
Реанимац. |
Невролог. |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
СМО 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО N |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации __________________________ ФИО
(подпись)
Специалист экономической службы _______________________________ ФИО
(подпись)