Приложение N 1/14. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации застрахованному населению Челябинской области по профилю "медицинская реабилитация соматическая", финансируемой СМО

Приложение 1/14
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                             Расчетная ведомость

         на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными

                подразделениями медицинской организации

            застрахованному населению Челябинской области

           по профилю "медицинская реабилитация соматическая",

                             финансируемой СМО

                       (сверх базовой программы ОМС)

за период _________________________________________________________

                              (месяц, год)

Медицинская организация ___________________________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, руб.	Сумма, руб. (гр. 2 x гр. 3)	Количество законченных случаев с прерв. курсом лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, (40%), руб.	Сумма, руб. (гр. 5 x гр. 6)	Всего, руб. (гр. 4 + гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
Медицинская реабилитация соматическая
СМО 2
Медицинская реабилитация соматическая
..........
Всего по медицинской организации

Главный врач ________________________/_____________________________/

Специалист экономической службы _____________/_____________________/