Приложение N 3/2. Направление на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах

Приложение 3/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

    штамп медицинской организации

                             Направление

           на исследования, проводимые на рентгеновском

            (шаговом, спиральном и мультиспиральном)

           компьютерном и магнитно-резонансном томографах

                        (нужное подчеркнуть)

1 Номер страхового полиса ОМС _____________________________________

2 Наименование СМО ________________________________________________

3 Адрес по полису _________________________________________________

4 Ф.И.О. пациента _________________________________________________

5 Пол 1 - муж.; 2 - жен. __________________________________________

6 Дата рождения ___________________________________________________

7 Направлен (0 - поликлиника, 2 - КС, 3 - ДС при КС, 4 -  стационар

при АПП), профильное отделение ____________________________________

8 Специалист, направивший пациента: код          Ф.И.О.

9 Показания для проведения исследования ___________________________

10 Вид исследования: 1 - КТ; 2 - МСКТ; 3 - МРТ ____________________

11 Дата исследования ______________________________________________

Врач, направивший больного _____________

/личная печать врача/         подпись           расшифровка подписи