Приложение N 1/9. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации застрахованному населению Челябинской области с Cоциально-значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека, финансируемой СМО (сверх базовой программы ОМС)

Приложение 1/9
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области

от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                                Расчетная ведомость

              на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными

             подразделениями медицинской организации застрахованному

               населению Челябинской области с Cоциально-значимыми#

             заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека,

               включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции

                  и синдрома приобретенного иммунодефицита человека,

                   финансируемой СМО (сверх базовой программы ОМС)

                       за период ____________________________

                                       (месяц, год)

Медицинская организация _______________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, руб.	Сумма, руб. (гр. 2 x гр. 3)	Количество законченных случаев с прерв. курсом лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, (40%), руб.	Сумма, руб. (гр. 5 x гр. 6)	Всего, руб. (гр. 4 + гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
Инфекционные (ВИЧ)
СМО 2
Инфекционные (ВИЧ)
..........
Всего по медицинской организации

Главный врач _______________________________/______________________/

Специалист экономической службы _____________/_____________________/