Приложение N 3/1. Направление на исследования, проводимые на позитронно-эмиссионном томографе, совмещенном с компьютерным томографом, однофотонном эмиссионном компьютерном томографе

Приложение 3/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

____________________________________

  штамп медицинской организации

                           Направление

                   на исследования, проводимые

               на позитронно-эмиссионном томографе,

              совмещенном с компьютерным томографом,

          однофотонном эмиссионном компьютерном томографе

                      (нужное подчеркнуть)

1 Номер страхового полиса ОМС _____________________________________

2 Наименование СМО ________________________________________________

3 Адрес по полису _________________________________________________

4 Ф.И.О. пациента _________________________________________________

5 Пол 1 - муж.; 2 - жен. __________________________________________

6 Дата рождения ___________________________________________________

7 Направлен профильным отделением поликлиники: ____________________

8 Специалист, направивший пациент#

код ____________________________ Ф.И.О.____________________________

9 Показания для проведения исследования ___________________________

10 Вид исследования: (1-ПЭТ/КТ, 2-ОФЭКТ) __________________________

11 Дата исследования ______________________________________________

Врач, направивший больного _____________ __________________________

    /личная печать врача/      подпись       расшифровка подписи

Заключение заведующего

радионуклидным (ПЭТ-центром) ______________________________________

Заведующий радионуклидным

отделением (ПЭТ-центром) ____________________

                               подпись