Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС (утратило силу)
- Приложение N 1/5. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение N 1/5. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение 1/5
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим
подразделениям медицинской организации, финансируемой
страховой медицинской организацией
за период с ____________ по ____________
Наименование медицинской организации ___________________
Раздел I
|
Наименование страховой медицинской организации |
Вид медицинской помощи |
В поликлинике |
На дому |
Всего, руб. (гр. 5 + гр. 8 + гр. 11 + гр. 14) |
||||||||||
|
Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью/дней обмена |
Тариф стоимости 1 посещения/дня обмена, руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещ./исслед. с целью проф. осмотров, случаев |
Тариф стоимости 1 посещения (тариф законченного случая), руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью |
Тариф стоимости 1 посещения, руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещ. с целью проф. осмотров |
Тариф стоимости 1 посещения, руб. |
Сумма, руб. |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
1. СМО |
Специалисты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перитонеальный диализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диспансеризация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (ж) (21, 24, 27, 30, 33, 36) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (м) (21, 24, 27, 30, 33, 36) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (ж) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Электрокардиография (в покое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (м) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Электрокардиография (в покое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (ж), в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-............ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Эзофагогастродуоденоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (м), в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Эзофагогастродуоденоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. инвал. войн (I эт.) (ж) (21, 24, 27, 30, 33, 36) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. инвал. войн (I эт.) (ж) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Электрокардиография (в покое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. инвал. войн (I эт.) (м) (21, 24, 27, 30, 33, 36) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. инвал. войн (I эт.) (м) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Электрокардиография (в покое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. инвал. войн (II эт.) (ж), в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Эзофагогастродуоденоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. инвал. войн (II эт.) (м), в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Эзофагогастродуоденоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт.) (ж) (0,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт.) (м) (0 - 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт.) (ж) (0 - 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт.) (м) (0 - 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот (I эт.) (ж) (0 - 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот (I эт.) (м) (0 - 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот (I и II эт.) (ж) (0 - 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот (I и II эт.) (м) (0 - 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итог по диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинские осмотры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра взрослого населения (ж) (18 - 38) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра взрослого населения (м) (18 - 44) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай период. осмотра несовершеннолетнего (ж) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай период. осмотра несовершеннолетнего (м) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт.) (ж) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт.) (м) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт.) (ж) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт.) (м) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра несоверш. (I эт.) (ж) (0 мес., новорожд.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра несоверш. (I эт.) (м) (0 мес., новорожд.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт.) (ж) (0 мес., новор.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт.) (м) (0 мес., новор.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинским осмотрам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
.............................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинским осмотрам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.............................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (по специалистам) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (по диспансеризации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (по медицинским осмотрам) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II
|
Наименование страховой медицинской организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания (без диализной помощи) |
Диализная помощь |
Всего, руб. (гр. 8 + гр. 10 + гр. 12) |
|||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
Прерванный случай лечения заболевания (40%) |
Итого, руб. (гр. 5 + гр. 7) |
кол-во пациенто-дней (услуг) |
сумма без опл. проезда к месту леч. и обратно, руб. |
дополнительный тариф опл. проезда к месту леч. и обратно, руб. |
сумма опл. проезда к месту леч. и обратно, руб. |
||||||
|
кол-во случаев |
сумма, руб. |
кол-во случаев |
сумма, руб. |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
1. СМО |
|
Дневной стационар без учета КСЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Осложнения беременности, родов, послеродового периода |
|
|
|
|
|
x |
x |
x |
x |
|
|
|
2 |
Болезни женских половых органов |
|
|
|
|
|
x |
x |
x |
x |
|
|
|
|
............................... |
|
|
|
|
|
x |
x |
x |
x |
|
|
|
41 |
Лекарственная терапия у больных, получающих диализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.............................. |
|
|
|
|
|
x |
x |
x |
x |
|
|
|
|
Итого ДС без учета КСЛП, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
x |
x |
x |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
x |
x |
x |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиафильтрация |
x |
x |
x |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
x |
x |
x |
x |
|
|
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дневной стационар с учетом КСЛП (ЭКО) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1 |
Случай экстракорпорального оплодотворения, I этап (стимуляция суперовуляции) |
|
|
x |
x |
|
x |
x |
x |
x |
|
|
|
5.2 |
Случай экстракорпорального оплодотворения, I - II этап (стимуляция суперовуляции + получение яйцеклетки) |
|
|
x |
x |
|
x |
x |
x |
x |
|
|
|
5.3 |
Случай экстракорпорального оплодотворения, I - III этап (стимуляция суперовуляции + получение яйцеклетки + культивирование эмбрионов) |
|
|
x |
x |
|
x |
x |
x |
x |
|
|
|
5.4 |
Законченный случай экстракорпорального оплодотворения, I - IV этап (стимуляция суперовуляции + получение яйцеклетки + культивирование эмбрионов + перенос эмбрионов в полость матки) |
|
|
x |
x |
|
x |
x |
x |
x |
|
|
|
|
Итого ДС с учетом КСЛП(ЭКО) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
........................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
........................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III (I + II)
|
Наименование СМО |
Общий объем финансовых средств, руб. |
|
Всего по СМО 1. |
|
|
Всего по СМО 2. |
|
|
........................ |
|
|
Всего по всем СМО |
|
Руководитель медицинской организации __________________________ ФИО
(подпись)
Специалист экономической службы _______________________________ ФИО
(подпись)