Приложение N 1/1. Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                               Счет

                   на оплату медицинской помощи

              амбулаторно-поликлинических подразделений

            медицинской организации, финансируемой СМО

___________________________________________________________________

                   (наименование территории)

___________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

за период с ____________________________ по _______________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
2	стоматологическая медицинская помощь
3	за оказанные услуги перитонеального диализа
4	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
4.1	в т.ч. проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
5	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической помощи (стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4)
6	Принято к оплате
7	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр. 6 - стр. 7)

Руководитель медицинской организации ____________ _________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ ______________________________

                       (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации ______________ ____________________________

                            (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _________________________________

                        (подпись) (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N __ от ____

Лицензия N ______________ срок действия с ________ по _____________