Раздел IV. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Раздел IV. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Код дефекта	Перечень нарушений	Сумма, не подлежащая оплате	Размер штрафа
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;		30 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
1.1.2.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;		30 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.		30 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;		100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;		300 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;		100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).		300 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.	50 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.		100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях		100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.		50 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).	10 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;	10 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях);	30 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	40 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	90 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	300 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	40 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).	50 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
3.5.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).	50 процентов от стоимости лечения за каждый случай первичного и повторного оказания медицинской помощи
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.	80 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.	70 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	30 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.	60 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
3.9.	Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи (утратил силу).
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.	100 процентов стоимости каждого случая лечения, предъявленного к оплате повторно
3.11.	Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).	90 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
3.12.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.	30 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.	30 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	30 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.	90 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи	100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
4.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).	10 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
4.3.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях.	10 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).	90 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи - в случае включения в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией	100 процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо в год
4.6.1.	Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы.
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1.	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области;	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).	100 процентов от стоимости лечения за каждый случай оказания медицинской помощи
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;	100 процентов от предъявленной стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.4.2.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.	100 процентов от предъявленной стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;	100 процентов от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5.2.	предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;	100 процентов от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5.3.	предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).	100 процентов от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.6.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.	100 процентов от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);	100 процентов от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;	100 процентов от предъявленной за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.3.	стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;	100 процентов от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.4.	стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС;	100 процентов от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.5.	включения в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);	100 процентов от предъявленной стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.6.	включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.	100 процентов от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный необоснованно (пересечение сроков лечения)