Приложение N 1/7. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией

Приложение 1/7
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                                      Расчетная ведомость

                     на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными

                     подразделениями медицинской организации, финансируемой

                               страховой медицинской организацией

                         за период с ____________ по _____________

Наименование медицинской организации _____________________

Раздел I

Наименование страховой организации

Код КСГ

Наименование КСГ

Случай лечения заболевания (без диализной помощи)

Диализная помощь

Всего, руб. (гр. 10 + гр. 12)

Кол-во к/дней по уходу

Законченный случай лечения заболевания (100%)

Случай лечения заболевания (40%)

Случай лечения заболевания (20%)

Итого, руб. (гр. 5 + гр. 7 + гр. 9)

кол-во койко-дней (услуг)

сумма по диализной помощи, руб.

кол-во случаев

сумма, руб.

кол-во случаев

сумма, руб.

кол-во случаев

сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1. СМО

Круглосуточный стационар без учета КСЛП

2

Осложнения, связанные с беременностью

3

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

............................................

Итого КС без учета КСЛП,

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиафильтрация

x

x

x

x

x

x

x

x

Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (дети 0 - 3)

2

Осложнения, связанные с беременностью

3

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

............................................

Итого КС с учетом КСЛП (дети 0 - 3),

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиафильтрация

x

x

x

x

x

x

x

x

Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (дети 4 - 17)

2

Осложнения, связанные с беременностью

3

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

............................................

Итого КС с учетом КСЛП (дети 4 - 17),

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиафильтрация

x

x

x

x

x

x

x

x

Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (госп. войн)

2

Осложнения, связанные с беременностью

3

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

............................................

Итого КС с учетом КСЛП (госп. войн),

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиафильтрация

x

x

x

x

x

x

x

x

Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (замена реч. проц.)

159

Замена речевого процессора

Итого КС с учетом КСЛП (замена реч. проц.),

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

x

x

x

x

x

x

x

x

Гемодиафильтрация

x

x

x

x

x

x

x

x

Итого по КС

Итого по СМО

2. СМО

..................................

Итого по КС

Итого по СМО

..................................

Всего по КС

Всего по СМО

Раздел II

Наименование страховой медицинской организации

Код КСГ

Наименование КСГ

Случай лечения заболевания (без диализной помощи)

Диализная помощь

Всего, руб. (гр. 8 + гр. 10 + гр. 12)

Законченный случай лечения заболевания (100%)

Прерванный случай лечения заболевания (40%)

Итого, руб. (гр. 5 + гр. 7)

кол-во пациенто-дней (услуг)

сумма без опл. проезда к месту леч. и обратно, руб.

дополнительный тариф опл. проезда к месту леч. и обратно, руб.

сумма опл. проезда к месту леч. и обратно, руб.

кол-во случаев

сумма, руб.

кол-во случаев

сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1. СМО

Дневной стационар без учета КСЛП

1

Осложнения беременности, родов, послеродового периода

x

x

x

x

2

Болезни женских половых органов

x

x

x

x

...............................

x

x

x

x

41

Лекарственная терапия у больных, получающих диализ

...............................

x

x

x

x

Итого ДС без учета КСЛП,

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

x

x

x

x

x

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

x

x

x

x

x

Гемодиафильтрация

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Итого по дневному стационару

2. СМО

........................

Итого по дневному стационару

........................

Всего по всем СМО

Раздел III (I + II)

Наименование СМО	Общий объем финансовых средств, руб.
Всего по СМО 1.
Всего по СМО 2.
........................
Всего по всем СМО

Руководитель медицинской организации ___________________________ ФИО

(подпись)

Специалист экономической службы ________________________________ ФИО

(подпись)