Приложение N 1/2. Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Приложение 1/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 27 декабря 2016 г. N 400-ОМС

                                 Счет

               на оплату амбулаторно-поликлинической

              медицинской помощи, оказанной медицинской

                    организацией, финансируемой СМО

                по подушевому нормативу финансирования

___________________________________________________________________

                       (наименование территории)

___________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

за период с ____________________________ по _______________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, руб.
1	амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по подушевому нормативу финансирования (МО-Фондодержателя)
2	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр. 1 + стр. 2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги неприкрепленным лицам
	Итого к оплате (стр. 3 - стр. 4)

Руководитель

медицинской организации   ______________ ____________________

                             (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________ ____________________________

                          (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации _________________ _________________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ ______________________________

                          (подпись) (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ___ от ___

Лицензия N ________________ срок действия с _______ по ____________