Приложение 3

Приложение 3
к Дополнительному соглашению
от 9 сентября 2016 г. N 8/321-ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

Приложение 1/15
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

    Расчетная ведомость на оплату высокотехнологичной медицинской  

     помощи,оказанной стационарными подразделениями медицинской   

            организации,подведомственной федеральному органу 

          исполнительной власти, финансируемой СМО из средств

                   межбюджетных трансфертов ФФОМС

за период с _____________________ по ______________________________

Наименование медицинской организации ______________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	N группы ВМП	Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи	Код по МКБ-10	Модель пациента	Вид лечения	Метод	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи,руб.	Всего,руб. (гр.8*гр.9)	Количество к/дней по уходу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
СМО 1
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
___.
Итого
СМО 2
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
___.
Итого
Итого по всем СМО
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
___.
Всего по медицинской организации

Руководитель медицинской организации __________________________ ФИО

                                             (подпись)

Специалист экономической службы _______________________________ ФИО

                                             (подпись)