Приложение N 1

Приложение 1
к Дополнительному соглашению
от 16 августа 2016 г. N 7/321-ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

Приложение 1/4
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                                 Счет

            на оплату скорой медицинской помощи, оказанной

              медицинской организацией, финансируемой СМО

          по подушевому нормативу финансирования в сочетании

             с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

                           с проведением ТЛТ

___________________________________________________________________________

                         (наименование территории)

___________________________________________________________________________

  (наименование станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения

                        скорой медицинской помощи)

за период с _______________________ по ____________________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________________

Численность обслуживаемого населения ______________________________ человек

Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования _____ рублей

Сумма средств по подушевому финансированию _________________________ рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением ТЛТ ____________ рублей

Итого по скорой медицинской помощи, в рублях ______________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ____________________   ____________________________

                             (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________________ __________________________________

                       (подпись)                 (расшифровка подписи)

Принято к оплате, в рублях ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации _____________________  ____________________________

                              (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер __________________________  _____________________________

                          (подпись)                (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату

медицинской помощи по ОМС             N   ____________ от ___________________

Лицензия N   _________________ срок действия с _____________ по _____________