Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Дополнительному соглашению
от 16 августа 2016 г. N 7/321-ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС
Приложение 1/6
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской
помощи, оказанной медицинской
организацией, финансируемой СМО по
подушевому нормативу финансирования
за период с ____________________ по ____________________
Наименование медицинской организации ___________________
Раздел I
Наименование СМО |
Численность прикрепленных лиц, чел. |
Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-Фондодержателя, руб. |
Объём финансовых средств, руб. (гр. 2 x гр. 3) |
1 |
2 |
3 |
4 |
МО-Фондодержатель |
|
|
|
СМО 1 |
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
....... |
|
|
|
СМО N |
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
Раздел II
Наименование страховой компании |
Специалисты |
В поликлинике |
На дому |
Всего, руб. (гр. 5 + гр. 8 + гр. 11 + гр. 14) |
||||||||||
Кол-во посещений (с леч. диагн. цел.) |
Тариф стоимости 1 посещения (с леч. диагн. цел.), руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещений (с цел. проф. осмотра) |
Тариф стоимости 1 посещения (с цел. проф. осмотра), руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещений (с леч. диагн. цел.) |
Тариф стоимости 1 посещения (с леч. диагн. цел.), руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещений (с цел. проф. осмотра) |
Тариф стоимости 1 посещения (с цел. проф. осмотра), руб. |
Сумма, руб. |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
МО-Исполнитель | ||||||||||||||
1. СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт участковый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оториноларинголог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт участковый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оториноларинголог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по всем СМО (по специалистам) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III (I + II)
Наименование СМО |
Общий объём финансовых средств, руб. |
1 |
2 |
Всего по СМО 1 |
|
Всего по СМО 2 |
|
.............................. |
|
Всего по всем СМО |
|
Руководитель медицинской организации _______________________________ Ф.И.О.
(подпись)
Специалист экономической службы ____________________________________ Ф.И.О.
(подпись)
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
Содержание Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 28... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.