Приложение 1/8. Расчетная ведомость на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/8
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                              Расчетная                             

       ведомость на оплату высокотехнологичной медицинской помощи,  

   оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, 

                          финансируемой СМО                         

за период__________________________________________________________

                             (месяц, год)

Медицинская организация ___________________________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	N группы ВМП	Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи	Код по МКБ-10	Модель пациента	Вид лечения	Метод	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, руб.	Всего, руб. (гр.8*гр.9)	Количество к/дней по уходу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
СМО 1
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
___.
Итого
СМО 2
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
___.
Итого
Итого по всем СМО
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
___.
Всего по медицинской организации

Главный  врач ______________________ /____________________________/

Специалист экономической службы_____________ /____________________/