Приложение 1/4. Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи с проведением ТЛТ

Приложение 1/4
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                                  Счет                              

        на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской  

         организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу    

          финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой      

                  медицинской помощи с проведением ТЛТ

___________________________________________________________________

                      (наименование территории)

___________________________________________________________________

     (наименование станции (подстанции) скорой медицинской помощи,

                 отделения скорой медицинской помощи)

за период с ___________________________ по ________________________

Наименование страховой

медицинской организации____________________________________________

Численность обслуживаемого населения ______________________ человек

Размер дифференцированного подушевого

норматива финансирования ______________________ рублей

Сумма средств по подушевому финансированию _________________ рублей

Сумма средств по тарифам за вызов  СМП  с

проведением ТЛТ ________________________ рублей

Итого по скорой  медицинской помощи, в рублях   ___________________

___________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ____________________   ____________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________  ___________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ________________    ______________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  ___________________   __________________________

                        (подпись)          (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор   на   оказание    и     оплату       медицинской    помощи

по ОМС N ______________ от ___________________

Лицензия N ______________ срок действия с _______ по ______________