Приложение 3/1. Направление на исследования, проводимые на позитронно-эмиссионном томографе, совмещенном с компьютерным томографом, однофотонном эмиссионном компьютерном томографе

Приложение 3/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

штамп медицинской организации

Направление на исследования, проводимые на позитронно-эмиссионном томографе, совмещенном с компьютерным томографом, однофотонном эмиссионном компьютерном томографе (нужное подчеркнуть)

1

Номер страхового полиса ОМС

2

Наименование СМО

3

Адрес по полису

4

Ф.И.О. пациента

5

Пол 1 - муж.; 2 - жен.

6

Дата рождения

7

Направлен профильным отделением поликлиники:

8

Специалист, направивший пациент код

Ф.И.О.

9

Показания для проведения исследования

10

Вид исследования: (1-ПЭТ/КТ, 2-ОФЭКТ)

11

Дата исследования

Врач, направивший больного

_____________

/личная печать врача/

подпись

расшифровка подписи

Заключение заведующего радионуклидным (ПЭТ-центром)

Заведующий радионуклидным

отделением (ПЭТ-центром)

_____________

подпись