Приложение 1/3. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                            Счет                                    

       на оплату медицинской помощи, оказанной  стационарными       

    подразделениями медицинской организации,  финансируемой СМО     

____________________________________________________________________

                     (наименование территории)

____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

за период с _______________________ по ____________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, в руб.
1	2. медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
1.1	в том числе из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС
2	высокотехнологичная медицинская помощь
2.1	в том числе из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС
3	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с Социально-значимыми# заболеваниями (сверх базовой программы ОМС)
4	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
4.1	в том числе проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
4.2	в том числе из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС
5	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по стационарной помощи (стр.1+стр.2+стр.3+стр.4+стр.5)
6	Принято к оплате
7	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.6-стр.7)

Руководитель

медицинской организации ____________________   ____________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________  ___________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ________________    ______________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  ___________________   __________________________

                        (подпись)          (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор   на   оказание    и     оплату       медицинской    помощи

по ОМС N ______________ от ___________________

Лицензии N ______________ срок действия с _______ по ______________